Objectifs

1) Savoir mener une prise en charge immédiate avant le transfert hospitalier d’un patient victime d’un polytraumatisme (QI 201)
2) savoir les principales étiologies des états de choc (QI 200)
3) savoir interpréter l’imagerie d’un traumatisme thoracique (QI 201)
4) connaître les causes, la physiopathologie et les principes de traitement d’une insuffisance rénale aiguë (QI 208)

Dossier clinique

Ill s’agit d’un jeune homme de 27 ans, sans antécédents, victime d’une chute à ski en station. Il a sauté une barre rocheuse, estimée à 20 m d’après les témoins. Les secours en montagne interviennent dans un délai de 30 minutes, et installent le patient sur un brancard.
Vous êtes le médecin de l’équipe du SAMU. Les premiers éléments de votre examen clinique sont : une dyspnée sans cyanose, un teint pâle, un pouls radial à 120/min, une pression artérielle à 100/70 mmHg. Le patient se plaint d’une douleur thoracique antérieure et d’une violente douleur dorsale. Depuis sa chute, il est incapable de bouger ses membres inférieurs, ce que vous confirment les secouristes-pisteurs.

Question 1.
Quelles sont les données supplémentaires de l’examen clinique indispensables à recueillir dans l’immédiat?
Quels sont les gestes à entreprendre sur place ? (hiérarchisez leur séquence)
Après 30 minutes de transfert héliporté, vous arrivez au centre hospitalier. A son arrivée en salle de déchocage, le patient a une pression artérielle à 80/55 mmHg, sa fréquence cardiaque à 140/min; il a soif et est agité.

Question 2.
Quels sont les 2 grands mécanismes possibles de cet état de choc ?
Donnez leurs principales étiologies.
Une radiographie thoracique de face est réalisée, complétée immédiatement par une TDM thoracique avec injection de produit de contraste (cf document ci-joint).

Question 3.
Quelles sont les structures saines et pathologiques vues sur cette coupe tomodensitométrique ? Décrivez précisément les lésions.
Quel est le geste à faire immédiatement ?

L’état clinique du patient s’améliore rapidement sous traitement. Par ailleurs, d’autres clichés en TDM ont montré une fracture-luxation au niveau de la 5^ème vertèbre thoracique. Le patient est alors admis au bloc opératoire pour une ostéosynthèse rachidienne de stabilisation. En per-opératoire, il reçoit une transfusion sanguine de 3 culots globulaires. Après l’intervention chirurgicale, le patient est transféré en réanimation. Le lendemain de l’admission en réanimation, l’infirmière signale que le débit urinaire est de 20 ml/heure, avec une coloration très foncée. Les examens biologiques du matin montrent : natrémie 145 mmol/l, kaliémie 5,6 mmol/l, réserve alcaline 15 mmol/l, créatininémie 230 mmol/l, protidémie 60 g/l, CPK 100.000 UI/L, SGOT 65 UI/l, SGPT 62 UI/l

Question 4.
Quelle est la complication dont le patient est victime et quel est son mécanisme ?
A quels risques vitaux le patient est-il exposé ?
Comment les prévenir ?

Réponses

Question 1.Quels sont les données de l’examen clinique indispensables à recueillir dans l’immédiat ?

score de Glasgow
force musculaire des membres supérieurs
niveau sensitif au piquer-toucher
fréquence respiratoire
auscultation respiratoire
palpation abdominale
palpation des crêtes iliaques
examen des membres inférieurs : déformation

Quels sont les gestes à entreprendre sur place ? (hiérarchisez leur séquence)

Immobilisation du rachis cervical (minerve rigide)
Oxygénothérapie à fort débit (6-8 l/min)
Pose d’une voie veineuse périphérique
Remplissage vasculaire : cristalloïdes ou colloïdes
Analgésie
Réchauffement
Transfert dans un centre équipé d’un service de traumatologie

Question 2. Quels sont les 2 grands mécanismes possibles de cet état de choc ? Donnez leurs principales étiologies.

Choc hémorragique, en raison d’une hypovolémie par perte sanguine aiguë
Causes : rupture isthme aortique, hémothorax, rupture organe plein (foie, rate, rein), plaies mésentériques, traumatisme du bassin, hématome rétro-péritonéal
Choc vasoplégique, en raison d’un bloc sympathique sur lésion médullaire

Causes : traumatisme vertébro-médullaire supérieur à T6.

Question 3. Quelles sont les structures saines et pathologiques vues sur cette coupe tomodensitométrique ? 

Aorte thoracique et descendante
Oreillette gauche
Ventricule droit
Bronches souches
Veine cave supérieure
Artères pulmonaires

Les lésions visibles sur cette coupe TDM sont :

Hémothorax gauche
Pneumothorax antérieur gauche
Contusion pulmonaire droite
Quel est le geste à faire immédiatement ?
Drainage thoracique gauche

Question 4. Quelle est la complication dont le patient est victime et son mécanisme ?

Insuffisance rénale aiguë oligo-anurique
Par néphropathie tubulo-interstitielle aiguë
Cause : rhabdomyolyse aiguë traumatique
A quels risques vitaux le patient est-il exposé ?
Arrêt cardio-circulatoire par hyperkaliémie
Détresse respiratoire par oedème pulmonaire de surcharge
Comment les prévenir ?
Maintien d’une normovolémie (remplissage vasculaire)
Diurèse forcée alcaline
pH urinaire > 6,5
(O à la question si accident hémolytique post-transfusionnel)