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Pr Philippe Gain
Dernière mise à jour - 14 janvier 2003
Ce bébé de 4 mois vous est amené par sa maman de 35 ans, inquiète car elle a l’impression que son enfant présente un strabisme convergent des 2 yeux et ce depuis la naissance. Il semble que la déviation des yeux soit assez constante et symétrique. La maman n’a pas perçu d’amélioration ni d’aggravation depuis la naissance. Il s’agit d’un bel enfant, né à terme, il n’a pas eu d’oxygènothérapie, la maman était vaccinée contre la rubéole. Elle ne s’est absolument pas fait suivre pendant sa grossesse, elle n’a en particulier pas eu de suivi sérologique. Il n’y a par ailleurs aucun antécédent ophtalmologique familial grave mis à part le port de lunettes chez la mère depuis l’âge de 13 ans en raison de céphalées à la lecture et une presbytie précoce depuis l’âge de 34 ans l’obligeant à mettre des lunettes à double foyer pour lire le journal.
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A partir de quel âge doit-on s’inquiéter qu’un enfant " louche " ? |
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Quelle variante anatomique palpébrale tout à fait banale et qui est un diagnostic différentiel du strabisme convergent allez-vous chercher à éliminer ? Par quelle manœuvre clinique simple ? |
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3/ |
Face à un strabisme, vous devez absolument éliminer une cause organique à l’origine d’une malvision de l’un ou des 2 yeux. Citez trois exemples de pathologie oculaire organique possibles à cet âge. Par quels examens purement cliniques allez-vous les rechercher ? |
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4/ |
Puis il faut rechercher le trouble de la réfraction qui pourrait provoquer un strabisme convergent par le réflexe accommodation-convergence : lequel ? Par quelle épreuve clinique allez-vous l’éliminer ? |
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5/ |
Quel serait le risque principal encouru à moyen terme si les parents (et l’enfant) ne se pliaient pas au traitement optique et orthoptique du strabisme. |
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Correction dossier strabisme optalmo DCEM4 février 2001 - Ph Gain / F Tchaplyguine sur 20 points |
1/ A partir de quel âge doit-on s’inquiéter qu’un enfant " louche " ? (sur 4 points)
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3 mois |
Avant 3 mois, il peut s’agir d’une immaturité oculomotrice banale. Néanmoins ce délai doit être raccourci si la déviation est importante (grand angle), permanente, et non alternante (= les 2 yeux). |
4 Zéro si après 3 mois Accepté en-dessous |
2/ Quelle variante anatomique palpébrale tout à fait banale et qui est un diagnostic différentiel du strabisme convergent allez-vous chercher à éliminer et par quel manœuvre clinique simple ?(sur 3 points)
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épicanthus |
repli cutané exagéré siégeant à l’angle interne des paupières. Bilatéral le plus souvent, parfois familial (regarder les parents !), il en impose pour un strabisme convergent. Il s’affaisse avec la croissance. |
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test des reflets cornéens normal |
en se plaçant à 50 cm droit devant l’enfant et observant les reflets de la lumière de l’ophtalmoscope sur les cornées : ce reflet est centré sur les pupilles, il n’y a donc pas de strabisme, on peut rassurer la maman. |
1 |
3/ Face à un strabisme, vous devez absolument éliminer une cause organique à l’origine d’une malvision de l’un ou des 2 yeux. Citez trois exemples de pathologie oculaire organique possibles à cet âge. Par quels examens purement cliniques allez-vous les rechercher ? sur 6 points).
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Cataracte congénitale |
uni ou bilatérale, parfois génétique, rarement due à des embryofoetopathies infectieuses dont la rubéole congénitale (pas dans ce cas puisque mère vaccinée (sinon - 1). |
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rétinoblastome |
uni ou bilatéral, tumeur maligne de la rétine révélée parfois dans les 1ers mois de la vie par un strabisme. |
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choriorétinite toxoplasmique |
possible ici car mère non surveillée sérologiquement. |
1 |
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gliome du nerf optique |
rare, parfois bilatéral en cas de gliome du chiasma. |
NC |
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Inspection des pupilles |
doivent être noires sinon leucocorie, sinon suspecter cataracte congénitale ou un volumineux rétinoblastome. Idéalement fait sur pupilles dilatées. Demander photos au flash du bébé (perte d’un reflet pupillaire rouge). |
1 |
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examen des FO sur pupilles dilatées |
recherche masse blanchâtre de rétinoblastome, foyer blanc jaunâtre de choriorétinite toxoplasmique, nerf optique pâle de gliome du nerf optique. |
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Examen bilatéral et comparatif |
NC |
4/ Puis il faut rechercher le trouble de la réfraction qui pourrait provoquer un strabisme convergent par le réflexe accommodation-convergence : lequel et par quelle épreuve clinique allez-vous l’éliminer ? (sur 4 points)
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Hypermétropie |
Œil trop court d’où la sollicitation permanente de l’accommodation, surtout en vision de près, pour ramener plus en avant les images des objets sur la rétine. Cet effort d’accommodation permanent fait ainsi converger les 2 yeux. A noter que la mère est sûrement hypermétrope (lunettes pour reposer la vue, céphalées, presbytie précoce à 34 ans). |
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Skiascopie |
Réalisée sous collyre atropine (qui paralyse l’accommodation) et permet de débusquer une hypermétropie. |
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5/ Quel serait le risque principal encouru à moyen terme si les parents (et l’enfant) ne se pliaient pas au traitement optique et orthoptique de ce strabisme. (sur 3 points)
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Amblyopie fonctionnelle |
Par exemple acuité visuelle à 1/10 maximum d’un œil (souvent le plus dévié) et qui ne remonte pas même avec une lunette. Plus prise en charge précoce, moindre est le risque. Cette amblyopie est irréversible après 6 ans. Le risque est alors de priver l’enfant de certains métiers (plus que de le pénaliser dans la vie courante car il ne s’en rend pas compte !). |
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