Responsable du document : Pr Philippe Gain
Dernière mise à jour : 17 février 2003
I - OEIL ROUGE DOULOUREUX AVEC BAISSE D’ACUITÉ VISUELLE
II - OEIL ROUGE SANS BAISSE D’ACUITÉ VISUELLE SANS DOULEUR OCULAIRE
OEIL ROUGE
Pr Philippe Gain, Dr Gilles Thuret
La rougeur oculaire est un symptôme auquel le médecin généraliste est fréquemment confronté, parfois en urgence devant un malade inquiet. L’orientation diagnostique est d’emblée orientée par la réponse à deux questions : y-a-t’il une baisse d’acuité visuelle associée? Y-a-t’il des douleurs oculaires associées ?
Signalons que nous ne traiterons pas dans cet exposé la traumatologie oculaire (corps étranger superficiel par exemple) qui sera envisagée au chapitre " oeil douloureux ".
I - OEIL ROUGE DOULOUREUX AVEC BAISSE D’ACUITÉ VISUELLE
Dans tous les cas, un oeil rouge avec douleurs et baisse visuelle nécessite un examen ophtalmologique urgent. Il existe 3 causes de gravité et de degré d’urgence décroissants. Fait important, ces 3 atteintes donnent une rougeur qui prédomine autour de la cornée dite rougeur ou cercle " périkératique ", signe d’atteinte sévère du segment antérieur de l’œil (tombe en QCM).
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1/ Le glaucome aigu par fermeture de l’angle
Il s’agit de la principale urgence médicale ophtalmologique. Le diagnostic se pose généralement après la soixantaine, fréquemment chez la femme, devant une crise de survenue brutale et unilatérale associant des douleurs oculaires ou orbitaires très intenses (parfois céphalée diffuse) avec rougeur oculaire à prédominance périkératique (autour de la cornée) et baisse d’acuité visuelle profonde. Le diagnostic est suspecté face à cet oeil rouge périkératique avec cornée trouble car oedémateuse (reflet glauque...) et pupille en semi-mydriase aréactive.
La palpation bi-digitale de l’oeil aux travers la paupière fermée retrouve une sensation d’oeil dur comme une " bille de bois "(ce geste, que le médecin généraliste doit savoir faire, est à comparer à l’autre oeil). Il existe parfois des signes digestifs à type de nausées ou de vomissements qui peuvent égarer le diagnostic (tableau pseudo-appendiculaire ou pseudo-méningé). Le diagnostic de glaucome aigu peut être fait par le médecin généraliste qui doit alors adresser le patient d’urgence dans un service d’ophtalmologie car le risque est double : perte fonctionnelle de l’oeil en quelques heures par atrophie optique et bilatéralisation de la crise (car les 2 yeux sont prédisposés).
Le praticien peut débuter le traitement : GLYCEROTONE sirop ou mieux DIAMOX, à la rigueur PILOCARPINE collyre. Il faut se méfier des tableaux trompeurs : petites crises subaiguës spontanément résolutives qui peuvent faire évoquer une céphalée banale, ou encore crise bilatérale parfois au cours d’un réveil anesthésique. Ce type de glaucome est le seul à contre-indiquer formellement la dilatation pupillaire qui favorise la fermeture de l’angle irido-cornéen, surtout sur un oeil prédisposé par une hypermétropie. Ainsi l’usage de tout médicament ayant des effets parasympatholytiques (ATROPINE ou dérivés) ou sympathomimétiques (ADRÉNALINE ou dérivés) est contre-indiqué. Par contre, une fois le traitement préventif des récidives effectué par l’ophtalmologiste (iridectomie au laser bilatérale car les 2 yeux sont prédisposés...), les médicaments autrefois contre-indiqués ne le sont plus.
au
cours "baisse d'acuité visuelle rapide ou brutale"
Encore appelée iridocyclite ou iritis, elle peut survenir à tout âge, parfois chez le sujet jeune ou même l’enfant. Elle associe des douleurs oculaires (généralement modérées) avec rougeur à prédominance périkératique et baisse d’acuité visuelle mais moins profonde que dans le glaucome aigu. Un tel tableau nécessite un diagnostic positif en service d’ophtalmologie (recherche de l'effet Tyndall et de la descemetite) et surtout la recherche d’une étiologie.
Les étiologies sont très variées, citons :
parfois une cause locale " oculaire " : herpès cornéen (kératite) qui diffuse dans l’oeil, provoquant une kérato-uvéite (à ne pas cortisoner tant que la kératite n’est pas guérie), rarement un corps étranger intra-oculaire profond méconnu (radios si travailleur manuel).
principalement les foyers infectieux régionaux (O.R.L. ou dentaires).
les maladies infectieuses : quasiment toutes les maladies infectieuses, dont le Fiessinger Leroy Reiter, la tuberculose, la maladie de Lyme, l’herpès (alors souvent une kérato-uvéite).
les maladies inflammatoires générales : rhumatisme infantile (y penser face à une uvéite à l’âge de 10 ans !), surtout la spondylarthrite ankylosante chez le sujet adulte HLA B 27 (tombe en QCM), sarcoïdose, maladie de Behcet ....
Le généraliste a, à ce niveau, une part importante dans la coordination du bilan diagnostique étiologique parfois réalisé en ambulatoire. Ce bilan étiologique est centré par l’interrogatoire " policier ", l’examen général précis (muqueuses, articulations, poumons, urogénital ...) et les examens complémentaires (NF, VS, IDR à 10U, typage HLA si orientation rhumato ou Behcet, radios orbitaires, Blondeau, Panoramique dentaire, Sacro-iliaque et colonne lombaire, Radio pulm....). Selon l’orientation, on aura recours à des consultations spécialisées (dentiste, O.R.L., rhumatologue...).
L’uvéite antérieure nécessite, outre un traitement de la cause si on en trouve une (environ 2 fois sur 3) et qu’elle est curable... un traitement symptomatique relativement urgent par collyre corticoïde et collyre à l’atropine (tombe en QCM) afin d’éviter les redoutables complications (cataractes et synéchies entre l’iris et le cristallin). Prévenir qu’en cas de maladie chronique (exemple : SPA ou Behcet) une récidive est possible et impose une consultation rapide à la moindre rougeur oculaire, douleur ou baisse visuelle.
Le tableau de kératite, qu’elle soit aiguë ou chronique, est celui d’un oeil rouge avec cercle périkératique, douleurs plus ou moins intenses (parfois très violentes) avec photophobie souvent intense et larmoiement, associé à une baisse d’acuité visuelle variable. Le diagnostic est confirmé par le test à la fluorescéine qui consiste à l’instillation d’une goutte de collyre à la flurorescéïne avec observation à la lumière bleue du biomicroscope (lampe à fente) : la cornée malade retient la fluorescéïne, allant d’un piqueté de simple kératite ponctuée superficielle à l’ulcère franc de cornée...
Les étiologies des kératites sont nombreuses, citons les principales :
traumatiques notamment sur lentilles de contact (qu’il faut savoir enlever à la moindre rougeur oculaire).
ultraviolette : la célèbre ophtalmie des neiges (surtout à Pâques et sans lunettes) mais aussi le " coup d’arc " (l’équivalent mais moins sportif !) qui guérissent tous 2 sans aucune séquelle après 24 heures de pansement occlusif.
infectieuses, rarement bactériennes mais le plus souvent virales. L’étiologie la plus fréquente est la kérato-conjonctivite virale épidémique liée à l’adénovirus, associant un tableau de pharyngite, d’adénopathies prétragiennes et de kératite bilatérale dans un contexte épidémique très net. Une étiologie plus rare mais redoutable est la kératite herpétique, à ne surtout pas méconnaître, avec son aspect typique d’ulcère d’aspect " dendritique ". En effet, l’instillation à tort d’un collyre corticoïde peut être responsable de complications désastreuses (aggravation d’une ulcération cornéenne pouvant aboutir à la perforation oculaire). Il faut rappeler que la prescription d’un collyre corticoïde par le médecin généraliste dans un oeil rouge sans diagnostic précis est formellement interdite.
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enfin la kératite sèche, parfois associée à un syndrome de Gougerot-Sjögren, est très fréquente chez le sujet âgé. L'hypolacrymie est affirmée par le test de Schirmer (petite bande de papier buvard glissé dans le cul de sac conjonctival qui mesure la quantité de larmes après 5 minutes). Il faut penser à rechercher une étiologie iatrogène, notamment la prise de médicaments psychotropes. L’instillation de larmes artificielles ou de gels plus visqueux apporte une amélioration mais souvent incomplète.
au
cours "baisse d'acuité visuelle rapide ou brutale"
à ophtalmologie
du praticien
Dans la conjonctivite, la rougeur prédomine dans les culs de sacs conjonctivaux (tombe en QCM).
Il n’y a, pas de baisse d’acuité visuelle ni de douleurs oculaires, sinon il faut craindre l’association à une kératite (la rougeur devient alors plus périkératique). Il n’y a -à priori- pas d’examen complémentaire à faire et le recours à un prélèvement lacrymal à but bactériologique est fait rarement nécessaire (conjonctivite rebelle).
Les principales causes sont
les conjonctivites virales (très souvent bilatérales, notion de contage, association parfois à un catharre ou un malaise général (asténie, fébricule), sécrétions plutôt claires lorsqu’elles ne sont pas surinfectées. Attention, elles peuvent se compliquer de kératites (adénovirus surtout), avec alors photophobie intense, douleurs et rougeur périkératique.
à ophtalmologie
du praticien
2/ L’hémorragie sous conjonctivale
L’hémorragie peut être minime ou réaliser un tableau plus alarmant pour le patient avec un véritable hématome sous conjonctival impressionnant.
Quelles en sont les étiologies possibles ?
Il faut éliminer en priorité une plaie sclérale sous-jacente (photo ci dessous) : interrogatoire, au besoin une radiographie de l’orbite à la recherche d’un corps étranger intra-oculaire profond passé inaperçu car la plaie de sclère était minime et auto-coaptée. Attention aussi de ne pas méconnaître une contusion oculaire plus grave (comme un hyphéma associé comme sur la photo de droite ci dessus) :
Donc 3 causes à ne surtout pas laisser passer : la plaie du globe (avec ou sans CEIO), l’accès hypertensif, le surdosage en AVK.
Il n’y a aucun traitement en dehors de celui de sa cause bien sûr (un collyre rassurera parfois) car la résorption se fera spontanément en 1 à 3 semaines, en passant par toutes les couleurs de la biligenie (en prévenir le patient)
à ophtalmologie
du praticien
Il n’y a qu’un seul diagnostic : l’épisclérite. Il s’agit d’un nodule rouge violacé sur la sclère, souvent très douloureux mais sans baisse visuelle.
En fait l’épisclérite est souvent bénigne, parfois chronique, survenant en dehors de toute maladie générale. Elle impose néanmoins un bilan étiologique (interrogatoire et examen général). En cas de signes d’appel, on réalisera un bilan plus poussé et comparable à celui d’une uvéite à la recherche d’une maladie infectieuse, inflammatoire (" collagénose ") ou rhumatismale.
Il est exceptionnel qu’une épisclérite se complique de perforation sclérale (vue uniquement dans les épisclérites graves des maladies de système ou rhumatismales).
Le traitement de l’épisclérite, outre celui de sa cause s’il y en a une, est la corticothérapie locale (collyre).
Il ne faut à priori pas les laisser sans diagnostic ! " l’oeil rouge banal n’existe pas " - " la conjonctivite chronique n’existe pas " !
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à ophtalmologie
du praticien