Chapitre 29

OEIL ROUGE

Pr Philippe Gain, Dr Gilles Thuret

Responsable du document : Pr Philippe Gain

Dernière mise à jour : 17 février 2003

I - OEIL ROUGE DOULOUREUX AVEC BAISSE D’ACUITÉ VISUELLE

II - OEIL ROUGE SANS BAISSE D’ACUITÉ VISUELLE SANS DOULEUR OCULAIRE

III - OEIL ROUGE AVEC DOULEURS OCULAIRES MAIS SANS BAISSE D’ACUITÉ VISUELLE

IV - ENFIN CERTAINS YEUX ROUGES SANS DOULEUR NI BAISSE VISUELLE FONT PARLER " D’HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE BANALE "


OEIL ROUGE

Pr Philippe Gain, Dr Gilles Thuret

La rougeur oculaire est un symptôme auquel le médecin généraliste est fréquemment confronté, parfois en urgence devant un malade inquiet. L’orientation diagnostique est d’emblée orientée par la réponse à deux questions : y-a-t’il une baisse d’acuité visuelle associée? Y-a-t’il des douleurs oculaires associées ?

Signalons que nous ne traiterons pas dans cet exposé la traumatologie oculaire (corps étranger superficiel par exemple) qui sera envisagée au chapitre " oeil douloureux ".

I - OEIL ROUGE DOULOUREUX AVEC BAISSE D’ACUITÉ VISUELLE

Dans tous les cas, un oeil rouge avec douleurs et baisse visuelle nécessite un examen ophtalmologique urgent. Il existe 3 causes de gravité et de degré d’urgence décroissants. Fait important, ces 3 atteintes donnent une rougeur qui prédomine autour de la cornée dite rougeur ou cercle " périkératique ", signe d’atteinte sévère du segment antérieur de l’œil (tombe en QCM).

 

1/ Le glaucome aigu par fermeture de l’angle

Il s’agit de la principale urgence médicale ophtalmologique. Le diagnostic se pose généralement après la soixantaine, fréquemment chez la femme, devant une crise de survenue brutale et unilatérale associant des douleurs oculaires ou orbitaires très intenses (parfois céphalée diffuse) avec rougeur oculaire à prédominance périkératique (autour de la cornée) et baisse d’acuité visuelle profonde. Le diagnostic est suspecté face à cet oeil rouge périkératique avec cornée trouble car oedémateuse (reflet glauque...) et pupille en semi-mydriase aréactive.

La palpation bi-digitale de l’oeil aux travers la paupière fermée retrouve une sensation d’oeil dur comme une " bille de bois "(ce geste, que le médecin généraliste doit savoir faire, est à comparer à l’autre oeil). Il existe parfois des signes digestifs à type de nausées ou de vomissements qui peuvent égarer le diagnostic (tableau pseudo-appendiculaire ou pseudo-méningé). Le diagnostic de glaucome aigu peut être fait par le médecin généraliste qui doit alors adresser le patient d’urgence dans un service d’ophtalmologie car le risque est double : perte fonctionnelle de l’oeil en quelques heures par atrophie optique et bilatéralisation de la crise (car les 2 yeux sont prédisposés).

Le praticien peut débuter le traitement : GLYCEROTONE sirop ou mieux DIAMOX, à la rigueur PILOCARPINE collyre. Il faut se méfier des tableaux trompeurs : petites crises subaiguës spontanément résolutives qui peuvent faire évoquer une céphalée banale, ou encore crise bilatérale parfois au cours d’un réveil anesthésique. Ce type de glaucome est le seul à contre-indiquer formellement la dilatation pupillaire qui favorise la fermeture de l’angle irido-cornéen, surtout sur un oeil prédisposé par une hypermétropie. Ainsi l’usage de tout médicament ayant des effets parasympatholytiques (ATROPINE ou dérivés) ou sympathomimétiques (ADRÉNALINE ou dérivés) est contre-indiqué. Par contre, une fois le traitement préventif des récidives effectué par l’ophtalmologiste (iridectomie au laser bilatérale car les 2 yeux sont prédisposés...), les médicaments autrefois contre-indiqués ne le sont plus.

au cours "baisse d'acuité visuelle rapide ou brutale"

à ophtalmologie du praticien

2/ L’uvéite antérieure aiguë

Encore appelée iridocyclite ou iritis, elle peut survenir à tout âge, parfois chez le sujet jeune ou même l’enfant. Elle associe des douleurs oculaires (généralement modérées) avec rougeur à prédominance périkératique et baisse d’acuité visuelle mais moins profonde que dans le glaucome aigu. Un tel tableau nécessite un diagnostic positif en service d’ophtalmologie (recherche de l'effet Tyndall et de la descemetite) et surtout la recherche d’une étiologie.

Les étiologies sont très variées, citons :

Le généraliste a, à ce niveau, une part importante dans la coordination du bilan diagnostique étiologique parfois réalisé en ambulatoire. Ce bilan étiologique est centré par l’interrogatoire " policier ", l’examen général précis (muqueuses, articulations, poumons, urogénital ...) et les examens complémentaires (NF, VS, IDR à 10U, typage HLA si orientation rhumato ou Behcet, radios orbitaires, Blondeau, Panoramique dentaire, Sacro-iliaque et colonne lombaire, Radio pulm....). Selon l’orientation, on aura recours à des consultations spécialisées (dentiste, O.R.L., rhumatologue...).

L’uvéite antérieure nécessite, outre un traitement de la cause si on en trouve une (environ 2 fois sur 3) et qu’elle est curable... un traitement symptomatique relativement urgent par collyre corticoïde et collyre à l’atropine (tombe en QCM) afin d’éviter les redoutables complications (cataractes et synéchies entre l’iris et le cristallin). Prévenir qu’en cas de maladie chronique (exemple : SPA ou Behcet) une récidive est possible et impose une consultation rapide à la moindre rougeur oculaire, douleur ou baisse visuelle.

au cours "baisse d'acuité visuelle rapide ou brutale"

à ophtalmologie du praticien

3/ Les kératites

Le tableau de kératite, qu’elle soit aiguë ou chronique, est celui d’un oeil rouge avec cercle périkératique, douleurs plus ou moins intenses (parfois très violentes) avec photophobie souvent intense et larmoiement, associé à une baisse d’acuité visuelle variable. Le diagnostic est confirmé par le test à la fluorescéine qui consiste à l’instillation d’une goutte de collyre à la flurorescéïne avec observation à la lumière bleue du biomicroscope (lampe à fente) : la cornée malade retient la fluorescéïne, allant d’un piqueté de simple kératite ponctuée superficielle à l’ulcère franc de cornée...

Les étiologies des kératites sont nombreuses, citons les principales :

       

au cours "baisse d'acuité visuelle rapide ou brutale"

à ophtalmologie du praticien

 

II - OEIL ROUGE SANS BAISSE D’ACUITÉ VISUELLE SANS DOULEUR OCULAIRE

1/ Les conjonctivites

Dans la conjonctivite, la rougeur prédomine dans les culs de sacs conjonctivaux (tombe en QCM).

Il n’y a, pas de baisse d’acuité visuelle ni de douleurs oculaires, sinon il faut craindre l’association à une kératite (la rougeur devient alors plus périkératique). Il n’y a -à priori- pas d’examen complémentaire à faire et le recours à un prélèvement lacrymal à but bactériologique est fait rarement nécessaire (conjonctivite rebelle).

Les principales causes sont

à ophtalmologie du praticien

  2/ L’hémorragie sous conjonctivale

L’hémorragie peut être minime ou réaliser un tableau plus alarmant pour le patient avec un véritable hématome sous conjonctival impressionnant.

Quelles en sont les étiologies possibles ?

Donc 3 causes à ne surtout pas laisser passer : la plaie du globe (avec ou sans CEIO), l’accès hypertensif, le surdosage en AVK.

Il n’y a aucun traitement en dehors de celui de sa cause bien sûr (un collyre rassurera parfois) car la résorption se fera spontanément en 1 à 3 semaines, en passant par toutes les couleurs de la biligenie (en prévenir le patient)

à ophtalmologie du praticien

 

III- OEIL ROUGE AVEC DOULEURS OCULAIRES MAIS SANS BAISSE D’ACUITÉ VISUELLE

Il n’y a qu’un seul diagnostic : l’épisclérite. Il s’agit d’un nodule rouge violacé sur la sclère, souvent très douloureux mais sans baisse visuelle.

En fait l’épisclérite est souvent bénigne, parfois chronique, survenant en dehors de toute maladie générale. Elle impose néanmoins un bilan étiologique (interrogatoire et examen général). En cas de signes d’appel, on réalisera un bilan plus poussé et comparable à celui d’une uvéite à la recherche d’une maladie infectieuse, inflammatoire (" collagénose ") ou rhumatismale.

Il est exceptionnel qu’une épisclérite se complique de perforation sclérale (vue uniquement dans les épisclérites graves des maladies de système ou rhumatismales).

Le traitement de l’épisclérite, outre celui de sa cause s’il y en a une, est la corticothérapie locale (collyre).

 

IV - ENFIN CERTAINS YEUX ROUGES SANS DOULEUR NI BAISSE VISUELLE FONT PARLER " D’HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE BANALE "

Il ne faut à priori pas les laisser sans diagnostic ! " l’oeil rouge banal n’existe pas " - " la conjonctivite chronique n’existe pas " !

Toute reproduction interdite. Copyright ©   Faculté de médecine de Saint-Etienne   Université Jean Monnet

à DCEM 4

à ophtalmologie du praticien