Chapitre 28

ŒIL (YEUX) DOULOUREUX

Pr Philippe Gain, Dr Gilles Thuret

Responsable du document : Pr Philippe Gain

Dernière mise à jour : 17 février 2003

A - OEIL DOULOUREUX ET ROUGE

1) Dans un contexte traumatique, la cause est généralement évidente

2 ) En l’absence de contexte traumatique

B - OEIL DOULOUREUX ET BLANC

1 ) Une anomalie de la réfraction (tombe en QCM)

2 ) Une anomalie de la vision binoculaire


La sensation de douleurs au niveau d’un ou des 2 yeux est un symptôme très fréquent, certaines causes sont graves, pouvant menacer la vision d’un œil ou même des deux.

On éliminera rapidement par l’interrogatoire les douleurs irradiées à l’orbite et qui ne sont pas proprement oculaires : douleurs d’origine dentaire ou ORL, céphalées de la maladie de Horton (avec ses 2 complications oculaires graves z t à connaître telles l’ischémie antérieure de la tête du nerf optique ou l’occlusion de l’artère centrale de la rétine...), migraine ophtalmique (bien mal nommée car l’œil est n’en est pas la cause...), algie vasculaire, névralgie faciale...

Un oeil douloureux est généralement un oeil rouge mais ce n’est pas toujours le cas et nous distinguerons ainsi deux grands chapitres.


ŒIL (YEUX) DOULOUREUX

Pr Philippe Gain, Dr Gilles Thuret

A - OEIL DOULOUREUX ET ROUGE

Le diagnostic sera tantôt dans une circonstance traumatique, tantôt en dehors.

1/ Dans un contexte traumatique, la cause est généralement évidente :

1 - a) L'érosion de l’épithélium cornéen

Elle est consécutive à un traumatisme minime (coup d’ongle, de végétal, de page de livre). La douleur est très vive, avec une sensation de corps étranger (grin de sable... alors qu’il n’y en a pas), associée à une photophobie et un larmoiement clair intense. L’érosion est visualisée par l’instillation d’une goutte de collyre à la fluorescéïne et éclairage en lumière normale ou mieux à la lumière bleue de l’ophtalmoloscope : la perte de substance épithéliale retient la fluorescéïne et ressort en " vert sur fond bleu ".

Attention : se méfier, si le choc a été violent… qu’il n’y ait pas une perforation du globe sous-jacente (alors avec signe de Seidel, qui traduit l’écoulement d’humeur aqueuse, aplatissement de la chambre antérieure, et souvent iris déformé, voir hernié).

L’érosion guérit en 48 heures avec un pansement occlusif et un collyre antiseptique et cicatrisant.

 

à ophtalmologie du praticien
à ophtalmologie du praticien

 

 

1 - b) Le corps étranger superficiel (dit" paille dans l’oeil ")

Très fréquent chez le travailleur manuel qui arrive avec son autodiagnostic en général.... Paille de métal lors d’un travail de meulage, ébarbage... Attention, si le sujet tapait avec marteau + burin ou marteau contre pièce de métal, ce n’est jamais une paille mais sûrement un corps étranger intra-oculaire profond à ne surtout pas laisser passer +++.

La paille de métal superficielle doit être recherchée à 3 endroits :

Dans tous les cas : collyre antiseptique durant 5 jours. En cas de paille fichée dans la cornée : prévenir que le sujet ressentira une sensation de corps étranger durant 24 ou 48 heures, le temps que l’épithélium cicatrise. Et montrer à l’ophtalmo d’emblée si paille centrale, ancienne ou si toujours des douleurs après 48 heures (redouter un abcès de cornée) ...ou au moindre doute de CEIO profond surtout si on ne trouve pas la paille !

 

au cours "baisse d'acuité visuelle rapide ou brutale" à ophtalmologie du praticien

 

 

1 - c) La contusion oculaire

Les lésions induites par une contusion (balle de squash, coup de poing...) sont de gravité variables. Cette liste n’est pas exhaustive mais relate les circonstances, soit les plus fréquentes, soit les plus pièges.

 

Ces lésions oculaires contusives nécessitent un bilan complet du globe (et de l’autre oeil), mais aussi de l’orbite éventuellement (à la recherche d’une fracture du plancher parfois non évidente) en service d’ophtalmologie, le plus souvent au cours d’une hospitalisation brève.

au cours "baisse d'acuité visuelle rapide ou brutale" à ophtalmologie du praticien

 

1 - d) Les traumatisme perforants, avec ou sans corps étranger intra-oculaire :

Attention !, les perforations oculaires ne sont pas forcément les plus douloureux.

Le traumatisme peut être sans corps étranger (éclatement du globe par agent contusif ultra-violent ou agent coupant) ou avec corps étranger (marteau + burin le plus souvent, plombs de chasse parfois).

Il peut exister ainsi une plaie de cornée avec hernie de l’iris (penser à regarder la pupille qui est le plus souvent déformée, la chambre antérieure est plate, affaissée, parfois le sujet à senti couler... de l’humeur aqueuse) ou encore une plaie sclérale avec éventuelle issue de vitré mais sans douleur oculaire majeure.

Trois pièges (pour le candidat en QR ou dossier) :

Piège 1 = la plaie de cornée est parfois minime : rechercher le signe de Seidel, une déformation de la pupille, voir une hernie de l'iris,

Piège 2 = plaie de sclère minime masquée par une hémorragie sous conjonctivale qui peut rendre difficile à identifier la plaie : déplisser délicatement la conjonctive avec un coton tige sous anesthésie de contact,

Piège 3 = plaie de sclère ...en arrière d'une plaie palpébrale d'où la règle de montrer toute plaie palpébrale profonde et en regard de l'orbite à l'ophtalmologiste afin d'éliminer une plaie du globe sous jacente (pas si griffure de la joue !),

Dans tous les cas, la suspicion d’une plaie oculaire impose une hospitalisation urgente en service d’opthalmologie. Il faut placer une coque sur l’oeil (mieux qu’une compresse qui est molle), dire au sujet de rester à jeun, de ne pas se toucher l’oeil, ne pas tousser, ne pas fumer ..., et surtout s’assurer de sa prévention antitétanique. En ophtalmologie, la réalisation de radiographies orbitaires (Blondeau dégageant les 2 orbites, si besoin crâne de profil, et clichés centrés sur l’orbite dans les 4 positions du regard) à la recherche d’un corps étranger intra-oculaire sera systématique et médico-légale. Une antibiothérapie générale (Quinolones) et une chirurgie réparatrice sous microscope opératoire sera entreprise d’urgence si l’estomac est vide, sinon dans les 6 heures (parage de la plaie, extraction d’un éventuel corps étrange à l’électro-aimant le plus souvent, suture).

 

au cours "baisse d'acuité visuelle rapide ou brutale" à ophtalmologie du praticien

 

 

1 - d) Les brûlures oculaires :

au cours "baisse d'acuité visuelle rapide ou brutale" à ophtalmologie du praticien

 

 

2 ) En l’absence de contexte traumatique

La question discriminante à poser est : voyez-vous moins bien ? (tombe en QCM). Ce chapitre a déjà été vu au chapitre œil rouge, prière de cliquer sur les liens… !

 2 - a) S’il existe une baisse d’acuité visuelle :

    Il s’agit d’un signe de gravité et d’une urgence. Les 3 diagnostics à évoquer sont (voir chapitre " oeil rouge ") du plus douloureux au moins douloureux.

        1. la classique crise de glaucome aigu par fermeture de l'angle.
        2. la poussée d'uvéite antérieure aiguë.
        3. la kératite aiguë.

          Retenir l’aphorisme : " tout oeil douloureux, rouge, avec baisse d’acuité visuelle est un glaucome aigu jusqu’ à preuve du contraire et il faut l’adresser dans un service d’ophtalmologie ".

 2 - b) Sans baisse d’acuité visuelle :

Le seul diagnostic à évoquer est l’ épisclérite.

QUIZZ : Au fait, avez-vous identifié ces 4 pathologies parmi ces 4 yeux ?

 

Si non, rendez- vous au " diaporama des 32 diagnostics à faire en un coup d'oeil" plutôt qu'en septembre à l'examen...

 

B - OEIL DOULOUREUX ET BLANC

(note : "œil blanc" ne signifie pas plus blanc que blanc… mais est l'expression consacrée pour dire "non rouge" comme ci-dessous) :

Ce chapitre est trop souvent oublié de l’étudiant … gare en QR !. Des douleurs peuvent, en effet, apparaître sur un oeil qui reste " blanc " c’est-à-dire non inflammatoire. Ces douleurs sont en général modérées, représentées par une sensation d’inconfort, de fatigue visuelle surtout le soir ou à la lecture, ou de céphalée frontale ou sus orbitaire. Il faut penser à rechercher :

1 ) Une anomalie de la réfraction (tombe en QCM) :

En particulier hypermétropie ou astigmatisme non ou sous-corrigés. Les douleurs seront majorées lors des efforts visuels (lecture, travail sur écran). Notez que le sujet lorsqu’on le fait lire a souvent 10/10 Parinaud 1,5 (voire même 12/10 ! Parinaud 1,5) mais au prix d’un effort permanent d’accommodation afin de " ramener l’image sur la rétine ", d’où la fatigue visuelle, les yeux qui piquent, la difficulté à se concentrer. Pour relâcher cette accommodation permanente, il faudra souvent procéder à un examen sous collyre atropinique (SKIACOL®), qui dilate la pupille et paralyse temporairement l’accommodation.

Tous les symptômes seront soulagés par le port d’une correction optique adaptée. Ainsi bon nombre de céphalées sont guéries par des lunettes...

2 ) Une anomalie de la vision binoculaire :

Là-aussi majorée par l’effort visuel, seul l’examen orthoptique permettra de découvrir un trouble de la convergence ou encore une hétérophorie (trouble du parallélisme du regard sans véritable strabisme).

3 ) Enfin, dans de rares cas, il ne faudra pas méconnaître derrière une douleur oculaire plus ou moins prononcée, plus ou moins permanente, une affection ophtalmologique débutante parfois grave :

Ainsi, on pourra diagnostiquer :