Responsable du document : Pr Philippe Gain
Dernière mise à jour : 17 février 2003
Avertissement : nous n’étudierons pas dans ce chapitre les baisses d’acuité visuelle lentes dont la principale cause est représentée par les troubles de la réfraction (myopie bien sûr mais aussi astigmatisme ou hypermétropie).
Les autres causes de baisse d’acuité visuelle lente sont la cataracte, la rétinopathie diabétique, le glaucome chronique à angle ouvert (au stade terminal si le dépistage a fait défaut), la dégénérescence maculaire liée à l’âge (très fréquente après 70-80 ans), la dégénérescence maculaire précoce des myopies très fortes … pour ne citer que les principales causes dans les pays à niveau de vie élevée comme la France.
Ces baisses d’acuité visuelles lentes nécessitent donc de tout d’abord éliminer un trouble de la réfraction (à corriger par le port de verres correcteurs ou de lentilles de contact). Si on n’arrive pas à améliorer le sujet, il faudra alors chercher la pathologie à l’origine de la baisse d’acuité visuelle lente par un examen ophtalmologique complet. D’où l’aphorisme numéro 1 de l’ophtalmologie " 10/10 sinon un diagnostic ! "
A l’opposé , une baisse d’acuité visuelle rapide ou brutale (en quelques jours, heures, ou minutes...) est un symptôme nécessitant un diagnostic étiologique urgent. L’orientation diagnostique étiologique sera basée sur le contexte (traumatisme ou non) et sur deux questions : y-a-t’il une rougeur oculaire associée ? y-a-t’il des douleurs oculaires associées ?
De toute façon retenir que " toute baisse d’acuité visuelle brutale, que l’oeil soit rouge ou blanc, douloureux ou non, impose une consultation ophtalmologique urgente !"
BAISSE D’ACUITE VISUELLE RAPIDE OU BRUTALE
Pr Philippe Gain, Dr Gilles Thuret
A - BAISSE D’ACUITE VISUELLE BRUTALE AVEC OEIL ROUGE ET DOULOUREUX
Le diagnostic sera tantôt dans une circonstance traumatique, tantôt en dehors.
1) Dans un contexte traumatique, la cause est généralement évidente :
Pratiquement tous les traumatismes oculaires donnent une baisse d’acuité visuelle. Prière de se reporter aux chapitres correspndants. Il peut s’agir :
La baisse d’acuité est notable si l’érosion est centrale. Rassurer le sujet qui guérira et recouvrera son acuité intégrale en 48 heures.
La baisse visuelle n’existe que si le corps étranger est centro-cornéen. Gare à ne pas aggraver les lésions par un grattage de la cornée intempestif. Rappelons que l’ablation de ces corps étrangers dans l’axe visuel nécessite d’être faite par un ophtalmologiste.
1-c) d’une contusion oculaire
Il est rare qu’une contusion oculaire ne s’accompagne pas d’une baisse visuelle. Néanmoins se méfier d’un hyphéma (cause la plus fréquente des contusions oculaires) qui peut avoir une acuité normale...
1-d) d’une perforation oculaire
La baisse d’acuité visuelle est quasi systématique mais pas toujours majeure ! Se souvenir par contre que la douleur peut manquer (une paille de cornée fait beaucoup plus mal qu’une perforation de sclère !).
Enfin un piège à toujours redouter : le corps étranger profond passé inaperçu avec son risque de sidérose (acier) ou de chalcose (cuivre). Se souvenir que chez un travailleur manuel qui a manipulé marteau et burin (ou marteau contre pièce métallique), le corps étranger est généralement profond !
1-e) d’une brulûre oculaire
La baisse visuelle est quasi systématique. Rappelons qu’en cas de brûlure par projection de caustique, c’est le lavage à grande eau et des 2 yeux en extrême urgence qui conditionne le pronostic ultérieur ?
A terme, certaines séquelles peuvent grever le pronostic visuel : symblépharon, sténose des canalicules lacrymaux, sécheresse oculaire, ectropion, entropion, taie cornéenne...
QUIZZ TRAUMATO : Au fait, avez vous identifié ces yeux traumatisés
Si non, rendez-vous vite au " diaporama des 32 diagnostics à faire en un coup d'oeil " plutôt qu’à la session d’examen de septembre
2) En l’absence de contexte traumatique :
Il peut s’agir de 3 pathologies, qui ont toutes en commun une rougeur oculaire périkératique (tombe en QCM)...
Ces 3 causes, par ordre de baisse d’acuité visuelle de la plus sévère à la moins sévère sont :
2- a) une crise de glaucome aigu à angle fermé
La baisse d’acuité visuelle est souvent brutale, accompagnée de douleurs oculaires effroyables, parfois des nausées ou des vomissements. Mais attention, parfois la baisse visuelle est modérée, perception de simples halos autour des lumières, avec douleurs modérées... témoignant de "crisettes" spontanément résolutives.
2- b) une uvéite antérieure aiguë
La baisse d’acuité visuelle est variable. L’affection touche parfois les jeunes, volontiers récidivante, penser à la SPA. Gare au risque de séquelles visuelles en cas de synéchies irido-cristalliniennes (cataracte secondaire, glaucome secondaire).
2- c) une kératite aiguë
Selon les étiologies, la kératite est soit unilatérale (ex : kératite de l’herpès) ou bilatérale (ex : kératoconjonctivite virale bilatérale). La baisse d’acuité visuelle est souvent moins profonde que les 2 précédentes étiologies et les signes locaux oculaires sont nombreux (photophobie intense, larmoiement).
QUIZZ : Au fait, avez-vous identifié ses 3 yeux rouges douloureux avec baisse visuelle rapide ?
Si non, rendez-vous vite au " diaporama des 32 diagnostics à faire en un coup d'oeil " plutôt qu’à la session d’examen de septembre.
B - BAISSE D’ACUITE VISUELLE AVEC OEIL BLANC ET INDOLORE
Il existe 6 grands diagnostics étiologiques qui sont affaire de spécialiste. Il s’agit en général d’une pathologie du fond d’oeil, plus rarement du nerf optique, voire du cerveau...
Retenir que : " toute baisse d’acuité visuelle ...en particulier à oeil blanc et indolore impose une consultation ophtalm>ologique urgente pour fond d’oeil ".
Ce chapitre est rempli de liens... prière de cliquer dessus ! Les 6 causes sont donc :
1. Le décollement de rétine
La baisse d’acuité visuelle est volontiers précédée de myodésopsies, de phosphènes et d’un voile noir.
Il est le plus souvent unilatéral, peut survenir à tout âge et touche volontiers le sujet myope, l’opéré de cataracte ou encore le traumatisé oculaire.
Son traitement est relativement urgent et exclusivement chirurgical. Sa prévention, capitale, repose sur le dépistage des lésions de fragilité rétinienne chez les sujets à risque (myopes forts surtout) ou les déhiscences de la rétine non décollées et leur consolidation par le laser Argon.
2. L’hémorragie intra-vitréenne
La baisse d’acuité visuelle est aussi volontiers précédée de myodésopsies (le décollement de rétine est d’ailleurs une cause d’hémorragie du vitré). Mais ces myodésopsies deviennent de plus en plus abondantes ("la pluie de suie ") jusqu'à faire voir rouge au sujet puis plus du tout...
L’hémorragie du vitré est soit unilatérale (ex : décollement de rétine) mais parfois bilatérale (ex : rétinopathie diabétique ischémique proliférante bilatérale).
Le diagnostic est fait par le fond d’oeil qui est ici inéclairable (reflet rouge).
L’hémorragie dans le vitré peut être due à une déchirure de la rétine, à un décollement de rétine ou encore une occlusion veineuse rétinienne, notamment secondaire à une hypertension artérielle ou encore une rétinopathie diabétique ischémique proliférante.
3. L’occlusion de l’artère centrale de la rétine
Il s’agit de " la baisse d’acuité visuelle la plus brutale (en coup de tonnerre) et la plus totale" de toute l’ophtalmologie (tombe en QCM). Le plus souvent unilatérale (heureusement !)
De plus l’oeil aveugle est en mydriase (tombe en QCM).
Le diagnostic positif est fait par le fond d’oeil (artères disparues ou normales, avec " pôle postérieur pâle avec macula qui ressort rouge cerise ") et l’angiographie rétinienne en fluorescence.
Il faut rechercher une cause pouvant menacer la vue du sujet (maladie Horton avec le risque de bilatéralisation et donc de cécité) ou sa vie (amaurose parfois transitoire par embol d’origine cardiaque ou carotidienne avec risque d’accident vasculaire cérébral constitué).
Le pronostic visuel de l’oeil qui a présenté l’OACR est généralement désastreux.
Pour les savants :
4. L’occlusion de la veine centrale de la rétine
La baisse d’acuité visuelle est moins brutale et moins totale que dans l’occlusion artérielle. L’atteinte est le plus souvent unilatérale... mais attention car l’autre oeil présente souvent des signes d’artériolosclérose sévère.
Le diagnostic est évident au fond d’oeil avec l’ " aspect en feu d’artifice ".
L’occlusion veineuse est le plus souvent la complication tardive de l’artériolosclérose (signe du croisement au stade ultime) notamment compliquant l’hypertension artérielle, chez le fumeur, hypercholestérolémique et / ou diabètique.
Pour les savants :
comme dans les occlusions de branches artérielles, l’acuité visuelle est le plus souvent atteinte si occlusion d’une branche temporale, conservée si occlusion d’une branche nasale.
5. La névrite optique aiguë :
Elle peut être uni ou bilatérale.
Il en existe deux formes cliniques :
En cas de névrite optique rétro-bulbaire unilatérale, il faut savoir évoquer une sclérose en plaque surtout si elle survient chez un sujet jeune et une femme (tombe en QCM). A noter que dans l’intoxication éthylo-tabagique, la névrite optique est bien entendu chronique et bilatérale mais peut parfois se révéler sur un mode " subaigu ", le sujet consultant ... au dernier moment....
6. Enfin la cécité corticale :
L’atteint est ici bilatérale, le sujet tombant brutalement dans un état de cécité.
Liée à l’atteinte de l’aire visuelle occipitale par un traumatisme (boxe...) ou plus souvent un accident vasculaire cérébral occipital, cette baisse d’acuité visuelle bilatérale sévère est parfois curieusement peu " ressentie " par le sujet car associée à une agnosie visuelle et des hallucinations visuelles (tombe en QC).
A noter que les réflexes photomoteurs sont normaux (car la boucle réflexe photo-motrice ne descend pas jusqu’au cerveau, s’arrête aux corps genouillés externes)), ce qui est original dans une cécité (tombe en QCM). C’est le classique "aveugle aux réflexes photomoteurs normaux".
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