Dr Florian Tchaplyguine / Pr Philippe Gain
Responsable du document : Pr Philippe Gain
Dernière mise à jour : 4 février 2003
1) Les moyens du diagnostic étiologique
2) Les causes d’énophtalmie
Dr Florian Tchaplyguine / Pr Philippe Gain
L’énophtalmie est une rétrusion en arrière du globe oculaire à l’intérieur de l’orbite, avec un globe oculaire de volume normal. C’est le symptôme inverse de l’exophtalmie
Tout l’intérêt en est le diagnostic étiologique avec 2 causes bien caractéristiques : la fracture du plancher de l’orbite et le syndrome de Claude Bernard Horner. L’important en particulier est de ne pas méconnaître face à un " cocard " une fracture du plancher sous jacente.
PS : ne pas confondre avec endophtalmie ! ! ! (infection intra-oculaire) : zéro à la question si confusion !
Elle peut résulter
Un seul en pratique : la diminution du volume du globe oculaire : microphtalmie congénitale, anophtalmie, atrophie oculaire (après plaie du globe grave ou infection endoculaire sévère comme une endophtalmie (ne pas confondre les mots !...)).
L’exophtalmie controlatérale ...ne résiste pas à un examen clinique bien conduit !
1) Les moyens du diagnostic étiologique :
Il est fonction du contexte (interrogatoire).
On complétera l’examen ophtalmologique : réflexes pupillaires à la recherche d’un myosis, palpation du cadre orbitaire à la recherche d’une fracture, recherche d’une diplopie verticale...
Enfin l’examen clinique général.
1) Énophtalmie " sénile " ou " yeux creux " du sujet âgé
Physiologique, bilatérale et symétrique, révélée par l’augmentation du creux sus-tarsal
Elle est liée à l’atrophie de la graisse orbitaire avec l’âge.
Rencontrée aussi avec la dénutrition, la cachexie profonde
2) Énophtalmies post-traumatiques : fractures orbitaires +++
Pas toujours évidentes au stade précoce, par augmentation brusque du volume orbitaire suite à une fracture, elles peuvent être masquées par une exophtalmie liée à un hématome ou à un oedème intraorbitaire.
Au stade tardif, elles peuvent être liées en plus à des phénomènes de fibrose orbitaire.
Les fractures en causes sont :
La fracture du plancher de l’orbite +++ : (question à connaître par coeur car peut tomber en chirurgie maxillo-faciale ou en ophtalmo).
- Elle peut faire suite à un traumatisme minime (coup de coude), surtout chez l’enfant où le plancher est mince. La simple déformation " verticale " par écrasement du globe peut même suffir à impacter le plancher (fracture dite en blow out), ceci sans dégâts contusifs oculaires (se méfier quand même d’un hyphéma associé).
- On recherchera l’énophtalmie (en fait rare au début car plutôt une exophtalmie par le cocard), un déplacement du globe en bas, une hypoesthésie du V1, un emphysème sous cutané (crépitation à la palpation, augmentée avec le mouchage), une diplopie binoculaire verticale par incarcération du muscle droit inférieur dans le plancher fracturé.
- Rechercher radiologiquement l’hémosinus maxillaire homolatéral, la fracture et surtout en TDM coronale la fracture, la hernie de la graisse et le muscle droit inférieur incarcéré.
- Non réparée chirurgicalement, on risque des séquelles graves : énophtalmie (inesthétique), et surtout diplopie invalidante dans le regard vers le haut si le muscle droit inférieur n’a pas été désincarcéré
Les fractures disjonctions type Lefort II et III :
Les fractures disjonctions du malaire :
Toute fracture orbitaire impose d’éliminer une contusion du globe (hyphéma le plus souvent, mais aussi traumatisme du nerf optique avec le syndrome de section physiologique du nerf optique surtout) voire une plaie du globe sous-jacente (pas toujours facile en raison d’un hématome palpébral en lunette fréquent et de l’oedème post-traumatique). Un bilan initial maxillo-facial et général (trauma crânien associé à rechercher) est indispensable.
Des radiographies seront réalisées en fonction de la clinique (Blondeau, orthopantomogramme...). Le scanner orbito-crânien quasi systématique précisera les déplacements osseux, la présence d’un hématome orbitaire.
3) Le syndrome de Claude-Bernard-Horner +++ (belle QR) :
Il associe une triade : myosis, faux ptôsis (paralysie du muscle de Müller), énophtalmie (pas une vraie en réalité). Parfois des troubles vasomoteurs (vasodilatation et anhydrose de l’hémiface). Enfin parfois une hétérochromie irienne homolatérale dans les formes congénitales.
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Il traduit une atteinte de la voie sympathique homolatérale qui peut toucher :
- Le premier neurone (hypothalamus... moelle cervicale) le plus rare : traumatisme cervical, tumeur, syndrome de Wallaenberg, syringomyélie…
- Le deuxième neurone (moelle cervicale... ganglion cervical sup) +++ : cancer du poumon (syndrome de Pancoast-Tobias), atteinte du plexus brachial (traumatisme, obstétrical…), adénopathies, chirurgie thyroïdienne et thoracique...
- Le troisième neurone (ganglion cervical sup-oeil) : tumeur du ganglion trigéminal, anévrisme carotide interne, dissection carotidienne, rarement.
Remarque 1 : un CBH douloureux doit faire évoquer une dissection carotidienne+++ (tombe en QCM).
Remarque 2 : un CBH n’a que peu de valeur localisatrice car impose de rechercher la cause depuis l’apex pulmonaire jusqu’au cerveau !
4) Autres causes pour les savants :
Celui de la cause...
Pour l’énophtalmie sénile... peu de chose... certaines patientes âgées et coquettes sont parfois demandeuses de chirurgie esthétique (comblement du creux supra-tarsal)...
Surtout prévention de l’énophtalmie post-traumatique par la reconnaissance et le traitement chirurgical des fractures du plancher de l’orbite+++
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