Dernière mise à jour : 17 février 2003
Dernière mise à jour : 17 février 2003
1- Épidémiologie générale
2 - Rappels physiopathogéniques
3 – Diagnostic positif
1 - Corps étranger superficiel (dit « paille superficielle »)
2 - Erosion de cornée
3 - Ophtalmie des ultraviolets (UV)
4 - Hémorragie sous conjonctivale traumatique
1 – Brûlures oculaires
2 - Contusion du globe oculaire
3 - Plaies du globe +++ (important)
4 - Plaie du globe + corps étranger intra oculaire profond (CEIO)
Les traumatismes oculaires restent très fréquents malgré les efforts de prévention et sont, malgré les progrès de la microchirurgie ophtalmologique, responsables de la perte de nombreux globes oculaires.
On distingue les traumatismes minimes, diagnostiqués et parfois traités par le médecin généraliste, et les traumatismes graves, relevant de la compétence de l’ophtalmologiste.
Nous excluons volontairement de ce chapitre la traumatologie à retentissement ophtalmologique comme par exemple la fracture du plancher orbitaire (et sa diplopie dans le regard en haut par incarcération du muscle droit inférieur) ou l’hématome extradural du polytraumatisé (avec son III intrinsèque).
En traumatologie oculaire, l’homme est plus souvent touché que la femme. L’accident survient dans le cadre d’un accident du travail +++ (déclaration d’AT à ne pas oublier), de bricolage, de jeu, d’une rixe, de sport…
Le globe oculaire est protégé par les paupières (et le réflexe de clignement), par l’orbite osseuse, et par les mouvements réflexes d’esquive de la tête. Parfois, ces systèmes de défense sont insuffisants, et l’œil peut être atteint par une brûlure, un coup (contusion ou perforation) ou un corps étranger, …
En cas de contusion, l’œil subit une onde de choc d’avant en arrière, qui peut léser toutes les structures oculaires et avoisinantes : cornée, cristallin, rétine, plancher orbitaire…
En cas de projection de corps étranger, celui-ci lèsera successivement les structures oculaires d’avant en arrière : cornée, iris, cristallin, vitré, rétine ou conjonctive, sclère, vitré, rétine selon que sa porte d’entrée est cornéenne ou sclérale…. En fonction de la taille du CE, et donc de son énergie cinétique, une composante contusive pourra être associée à la composante perforante.
Comme en traumatologie générale, certaines règles s’imposent : les implications médico-légales éventuelles obligent à un examen bilatéral (et statut antérieur de l’œil) et à une tenue du dossier médical irréprochable; le statut vaccinal tétanique sera recherché (vaccination +/- sérum au moindre doute) ; un bilan général extra-ophtalmologique est parfois nécessaire s’il s’agit d’un traumatisé crânien ou un polytraumatisé !
L’examen clinique en cas de traumatisme ou suspicion de traumatisme oculaire doit être rigoureux et systématique.
3 - 1 – L’interrogatoire est fondamental +++
Devant un traumatisme, l’interrogatoire recherche :
· les antécédents du patient surtout si une anesthésie générale est en vue. Ainsi que le statut vaccinal tétanique (sinon zéro à la question), l’heure du dernier repas, des allergies…
· les circonstances de survenue : cela permet bien souvent à lui seul de préjuger des lésions en cause (exemple : trauma par fil de fer arrivé en fouettant = érosion, ou tout droit = plaie). Est-ce arrivé en meulant (CE alors superficiel), ou en tapant avec un marteau sur un burin ou un objet métallique (alors CE forcément profond) ? A noter : habituellement, le corps étranger vient de l’objet avec lequel on tape (du frappeur, et non du frappé).
· la nature de l’agent impactant (métallique, végétal), les dimensions, la masse, et la vitesse de l’objet en cause, ainsi que la force du coup. Lors de la projection de CEIO, souvent au travail, les patients connaissent souvent la nature exact du métal et son caractère aimantable ou non. La « puissance » du coup est fonction de l’énergie cinétique (masse et vitesse) et de la surface d’impact. On essayera ainsi de déterminer le mécanisme du traumatisme : contusif, perforant ?
· le contexte de survenue : accident du travail (certificat initial d’AT à remplir), agression (certificat de coups et blessures médico-légal).
· les signes fonctionnels : douleur, larmoiement (parfois banal, parfois écoulement d’humeur aqueuse en cas de perforation), photophobie, baisse d’acuité visuelle et leur évolution sont notés.
3 - 2 – L’examen clinique sera ophtalmologique
· acuité visuelle de loin et de près. Est-elle conservée ou diminuée ?
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examen palpébral et orbitaire systématique : plaie, emphysème sous cutané, hématome, plaie des voies lacrymales, trouble oculomoteur…
Attention : les plaies palpébrales de l’angle interne peuvent léser les voies lacrymales.
Attention : retourner systématiquement (!) la paupière supérieure à la recherche d’un corps étranger superficiel planté sous la paupière supérieure.
Attention : face à une plaie punctiforme passant par la paupière supérieure, redouter la pénétration d’un CEIO profond
· conjonctive : hémorragie sous-conjonctivale, plaie…
Attention : se méfier d’une plaie sous-jacente à une hémorragie conjonctivale (importance de l’interrogatoire orienté+++)
· cornée : érosion, corps étranger superficiel, plaie perforante ou non perforante, …
Rechercher le signe de Seidel, après instillation d’une goutte de fluorescéine et éclairage en lumière bleue, qui est pathognomonique d’une perforation cornéenne. On observe le lavage dilution de la fluorescéine par l’humeur aqueuse au niveau de la plaie (écoulement bleu sur fond de vert (jaune et bleu = vert).
· chambre antérieure : diminution de profondeur, hyphéma, infection endoculaire au début (effet tyndall) ou avérée (hypopion), pression intra-oculaire effondrée (mesure contre indiquée si plaie de cornée)
· iris et pupille : pupille déformée, iris hernié par une plaie de cornées, ruptures contusives du sphincter source d’une mydriase peu réactive, désinsertion de la base de l’iris, perforation iriienne punctiforme voie de passage d’un CEIO profond
· cristallin : subluxation ou luxation, cataracte, perforation du cristallin.
· sclère : plaie à rechercher, parfois minime, avec issue de vitré par la sclère. Au moindre doute, on proposera une exploration chirurgicale.
· vitré : hémorragie intra-vitréenne avec reflet pupillaire rouge, reflet vert d’endophtalmie septique, corps étranger …
· rétine : signes contusifs rétiniens, corps étranger…
3 - 3 – L’examen clinique sera aussi général
· recherche de lésions associées extra-oculaires éventuelles ; traumatisme cranien, traumatisme viscéral ou des membres !
Attention : si un traumatisme ophtalmologique pur bénéficie toujours d’un avis et d’une prise en charge adaptée, il ne faut pas que le traumatisme oculaire soit méconnu dans la prise en charge d’un polytraumatisé.
Attention : à l’inverse, il ne faut pas méconnaître un traumatisme (notamment crânien associé), face à une contusion qui ne paraissait qu’oculaire
3 - 4 – Les examens paracliniques seront souvent nécessaires
· Radiographies standard : obligatoires (médico-légal) en cas de suspicion de plaie oculaire pour rechercher la présence d’un CEIO radio-opaque et sa localisation. On demandera les 3 radios suivantes :
· Blondeau : car dégage bien les 2 orbites de l’os
· orbite de profil (côté malade contre la plaque pour limiter les magnifications)
· radios centrées sur les orbites dans les 4 directions du regard (haut, bas, droite et gauche).
· Echographie oculaire : parfois utile en cas de perte de transparence des milieux, de CEIO non radio-opaque. Attention : elle nécessite la pose d’une sonde donc pas en urgence sur un œil crevé car risque d’aggraver la plaie et d’infection
· Scanner : c’est l’examen de choix en traumatologie oculaire, en seconde intention après les radios simples.
· Rappelons la contre-indication formelle de l’IRM en cas de suspicion de CEIO profond (sinon zéro à la question).
Ces traumatismes sont diagnostiqués et traités par tout médecin, néanmoins, toute suspicion de gravité (plaie ou CEIO profond) doit faire demander un avis ophtalmologique.
Remarque : un traitement local antiseptique et cicatrisant convient dans la majorité des cas. Jamais d’anesthésiques ni de corticoïdes locaux !
Toujours informer le patient de l’évolution des signes avec le traitement, pour éviter de le voir consulter 2 ou 3 fois dans la journée...
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Généralités
Il s’agit d’un petit CE, avec une faible énergie cinétique donc « qui ne pénètre pas ». Il s’agit généralement de paille métallique lors d’accident du travail (meulage, ponçage) mais jamais marteau + burin (CEIO profond alors !)
Signes fonctionnels
Le sujet consulte en général avec son propre diagnostic
· douleur vive (la douleur est calmée par un collyre anesthésique, mais cela n’exclut pas une plaie profonde)
· photophobie
· larmoiement
· sécrétions sales si le CE est ancien
Signes physiques
· oeil rouge (du côté atteint)
· baisse AV (si au milieu de la cornée)
Diagnostic
· repérer le corps étranger
· avec 3 endroits possibles : cornée, cul de sac conjonctival et sous la paupière supérieure (à savoir retourner avec un coton tige)
· test à la Fluorescéine : vérifier l’intégrité cornéenne et l’absence de signe de Seidel.
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Traitement
· il faut enlever le corps étranger sous anesthésie locale, cela est possible chez le généraliste si habitué et si patient coopérant (utilisation de fil de nylon, coton-tige). Ensuite, le montrer à l’Ophtalmologiste car il reste souvent un halo de rouille (à gratter)
· Selon le test à la Fluorescéine :
si fluo négatif : antiseptique 4 à 5 jours
si fluo positif : antibiotique et pansement cicatrisant
Généralités
Abrasion superficielle de la cornée sans plaie perforante. Le plus souvent, coupe d’ongle chez le nourrisson, branche d’arbre chez l’enfant, page de livre chez le myope qui lit de très près sans ses lunettes ...
Signes fonctionnels
· douleur, type sensation de CE, mais parfois très importante.
· Photophobie
· larmoiement
Signes physiques
· hyperémie conjonctivale
· blépharospasme,
· larmoiement
· parfois baisse d’acuité si l’érosion est centrale…
Diagnostic
· test à la fluorescéine : retrouve l’érosion linéaire ou en plage de désépithélisation
Traitement
· collyre antibiotique
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collyre cicatrisant
pansement
la guérison se fait en 48 H par réépithélisation sans séquelle.
Généralités :
· c’est fréquent
· soudure à l’arc (« coup d’arc »)
· mer/sports d’hiver (« ophtalmie des neiges »)
Signes fontionnels
· simple conjonctivite surtout au niveau de la fente palpébrale : œil rouge indolore
· voire kératite sous forme d’une kératite douleurs, photophobie intense, larmoiement propre et diminution acuité visuelle (voit « flou »)
Signes physiques et diagnostic
· test à la fluoresceine : fluo – si conjonctivite simple, cornée fluo + souvent de façon ponctuée superficielle et dans l’aire de la fente palpébrale exposée à la lumière
Traitement
· arrêt de l’exposition aux UV pendant quelques jours si kératite sévère
· symptomatique si conjonctivite : antiseptiques
· si kératite : antibiotiques + pommade « cicatrisante » + pansement
Remarque : si les collyres anesthésiques sont utiles au médecin pour faciliter un examen (ôter une paille de métal, faire un test à la fluorescéine), il ne faut jamais ni donner ni prescrire de collyre anesthésique au malade car ils n’évitent pas les complications, les masquent et ont, à la longue, une toxicité propre.
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Généralités
· motif fréquent de consultation, inquiétude souvent grande pour le patient
· elle devra faire éliminer en priorité une plaie de sclère sous-jacente
Signes fonctionnels :
· aucun, le patient ne se plaint de rien mais est très inquiet.
· pas de baisse de l’AV sauf lésions endoculaires associées +++
Signes physiques
· hémorragie sous-conjonctivale qui va de la pétéchie à l’hématome en relief.
Diagnostic
· il faut éliminer une plaie sclérale sous jacente +++ qui peut être de petite taille (porte d’entrée d’un CEIO profond) : importance de l’interrogatoire !
Traitement
· aucun collyre ne hâte la résorption spontanée (ex. collyre : Dioparine pendant 8 jours) et rassurer.
· se résorbe en une ou deux semaines en passant par toutes les couleurs de la biligenèse (en prévenir le patient).
Ce sont les véritables urgences à confier à l’ophtalmologiste, parfois en urgence.
Les traumatismes majeurs comprennent les brûlures oculaires (dont le traitement doit être fait par le malade), les contusions, les plaies oculaires, et les plaies avec corps étranger intra-oculaire.
Généralités
· fréquentes.
· accidents domestiques (enfants), accidents du travail (chimie, bâtiment), agression…
Facteurs étiologiques :
· agents physiques (rares) : brûlures thermiques limitées par la fermeture des paupières, solides en fusion.
· agents chimiques (les plus fréquents et les plus graves) : acides (sulfurique ou vitriol, acide de batterie) et bases (soude caustique, eau de javel, chaux vive, ciment des maçons, alcali). Attention : les bases provoquent des brûlures pénétrantes, graves et évolutives alors que les acides provoquent des brûlures peu pénétrantes et peu évolutives. Ne pas hésiter à se renseigner auprès du centre anti-poison.
· à part : syndrome de Lyell (telle une brûlure étendue récente).
Signes
· le patient arrive en général avec son diagnostic et s’est souvent rincé l’oeil (à grande eau).
· en pratique : 2 types de brûlures :
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brûlure bénigne superficielle (99% des cas) avec oeil rouge ou très rouge par irritation conjonctivale, cornée normale ou légèrement désépithélialisée mais restant transparente (test à la fluorescéine).Remarque : les gaz lacrymogènes entraînent des brûlures superficielles peu graves et réversibles, mais attention en cas de projection oculaire à bout portant !
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brûlure grave profonde (0,5 % des cas) : conjonctivite « porcelaine », nécrotique et cornée blanche opalescente, voire perforation d’emblée.
Traitement
· vérification de la vaccination antitétanique (au besoin et en cas de doute la refaire).
· lavage précoce à grande eau après instillation d’un collyre anesthésique, prolongé au moins 5 minutes et des 2 yeux . Inutile de chercher du sérum physiologique, de l’eau distillée, du glucose ... Pas de solution neutralisante non plus. En cas de brûlure basique par ciment, enlever tous les corps étrangers, si besoin au bloc opératoire et sous anesthésie générale si trop douloureux.
· quelquefois, en cas de brûlure grave, lavage des voies lacrymales pour limiter le risque de sténose secondaire.
· faire le bilan des lésions après le lavage soigneux.
· si c’est bénin : repart chez lui avec antibiotiques + cicatrisants en collyre.
· si c’est grave : on hospitalise et on cherche à prévenir les séquelles malheureusement fréquentes. Ces séquelles sont :
· sténose des canalicules lacrymaux : risque de larmoiement définitif.
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opacification cornéenne : risque de malvision définitive.
· entropion ou ectropion cicatriciel : risque d’ulcération de cornée secondaire.
· symblépharon (adhérence du globe oculaire aux paupières par des brides cicatricielles).
Ces séquelles des brulûres graves seront éventuellement réparées chirurgicalement secondairement (après 3 à 6 mois minimum).
Généralités
· très fréquent.
· accident domestique/rixes/ sport (tennis, boxe).
· le globe oculaire reste fermé et l’onde de choc atteint toutes les structures de l’œil.
Signes
Il y a ébranlement de toutes les couches de l’oeil, donc on peut observer de façon plus ou moins associée
· hémorragie sous-conjonctivale (cf au-dessus) (chercher une plaie du globe sous-jacente).
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hyphéma (épanchement sanguin en chambre antérieure).
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arrachement de la base de l’iris = iridodialyse, ruptures sphincter irien = sphictérotomies iriennes, recul de la base de l’iris = récession angulaire traumatique.
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· cataracte contusive (boxeur, automutilation en psychiatrie), luxation du cristallin en avant ou en arrière.
· hémorragie rétinienne traumatique.
· décollement de rétine traumatique (désinsertion de la rétine).
· contusion du pôle postérieur de l’oeil qui est fréquente quand il existe un impact violent (balle de golf, bouchon de champagne) qui entraîne souvent une hémorragie maculaire, ou une rupture de la choroïde.
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à part ; plaie par contusion (éclatement) du globe en cas de traumatisme violent (squash, golf, paint-ball) qui survient au principal point de fragilité du globe : le limbe scléro-cornéen
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œdème maculaire post-contusif de Berlin.
· pour les savants : rétinopathie de Purtscher post écrasement thoracique (hyperpression) avec de multiples hémorragies au FO (aspect de « thrombose veineuse »).
Diagnostic différentiel
il est capital : on élimine une plaie du globe sous-jacente !!!
Traitement :
· traitement médical ou chirurgical propre à chaque cas, souvent différé.
Généralités
· Fréquentes, dans le cadre d’accidents domestiques (fléchette, couteau, ciseaux), accidents du travail, de bricolage, AVP (pare-brise)…
· Un interrogatoire orienté et des radiographies oculaires doivent être systématiques !
· Toute plaie oculaire peut s’infecter et nécessitera une antibiothérapie générale.
Signes
· plaies cornéennes en général peu douloureuses, punctiformes, avec effusion de l’humeur aqueuse (Sridel+).
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plaie sclérale souvent masquée par une hémorragie sous-conjonctivale.
· selon son trajet, le traumatisme peut léser l’iris, le cristallin (cataracte post traumatique), voire la rétine.
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· les signes fonctionnels sont variables : asymptomatique, sensation de CE, photophobie, larmoiement, baisse d’acuité…
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on observe parfois une hernie de l’iris, une cataracte, un hyphéma.
Diagnostic différentiel
il est capital : on élimine la présence associée d’un corps étranger intra oculaire profond grâce à l’examen clinique et des radios centrées sur l’orbite (réalisées en urgence).
Traitement
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URGENCE chirurgicale ophtalmologique (à opérer d’urgence si patient à jeun, sinon, comme dans toute chirurgie non vitale, on attend la vacuité gastrique c’est à dire 6 heures).
· malade à jeun (ni boissons ni tabac).
· coque sur l’œil pour éviter une pression sur l’œil atteint.
· vaccination antitétanique à vérifier.
· antibiothérapie par voie générale (Quinolone) et locale.
· parage et suture de la porte d’entrée sous microscope opératoire.
· un traitement chirurgical secondaire des complications ou des séquelles est fréquent dans un deuxième temps.
Le pronostic dépend de la localisation de la plaie : meilleur si plaie cornéenne que sclérale (car risque majeur de décollement de rétine).
Généralités
Il existe deux grandes étiologies :
· accident du travail ou de bricolage par éclat métallique en provenance de marteau + burin (éclats en général inférieurs ou égaux à 1 mm).
· arme à feu : accident de chasse ou rixe par pistolet à grenaille.
Plus rarement, AVP avec bris de vieux pare-brise trempé d’autrefois, bris de lunettes, plaie par végétal (risque infectieux majeur)…
La très grande majorité des CEIO sont de nature métallique et sont aimantables (sauf le plomb et le cuivre).
L’interrogatoire rcherchera l’heure et les circonstances de l’accident, la nature du CE, l’état antérieur des deux yeux, le statut vaccinal antitétanique, l’heure du dernier repas…
Signes
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en phase aiguë : le CE peut être méconnu car la porte d’entrée est souvent punctiforme minime : il faut donc chercher attentivement une porte d’entrée avec effraction cornéenne (signe de Seidel), et les séquelles de trajet (un trou dans l’iris, un trajet cristallinien), parfois une hémorragie du vitré et une cataracte. L’hypotonie accompagne parfois une perforation oculaire minime.
· CEIO méconnu (rare de nos jours) : il faut toujours y penser devant toute cataracte unilatérale du sujet jeune et demander des radios de l’orbite surtout si on trouve des signes de sidérose oculaire (l’objet rouillé !) ou de chalcose oculaire (l’objet en cuivre s’est oxydé : anneau de Kaiser-Fleischer et cataracte en fleur de tournesol unilatérale, comme la maladie de Wilson, et altération de l’ERG).
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A ce stade, le pronostic est mauvais.
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Diagnostic de localisation (où est le corps étranger ?)
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examen à la LAF : CE irien, dans la chambre antérieure (angle irido-cornéen inférieur), cristallinien ou simple voie de passage d’un CEIO plus profond.· FO si possible au verre à 3 miroirs (que si perforation minime, sinon à l’ophtalmoscope) : CE rétinien le plus souvent, ou flottant dans le vitré.
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radiographies systématiques avec diverses incidences :
· incidence de Blondeau
· radio orbite de profil
· centrée sur l’orbite et dans 4 directions du regard
Ces clichés permettront la localisation intra ou extraoculaire ? postérieure ou antérieure ?
Si CEIO bouge dans le même sens que le regard : alors en avant du centre du vitré.
Si CEIO bouge dans le sens opposé au regard : alors CEIO en arrière du centre du vitré.
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échographie oculaire bidimentionnelle :Rarement faite en urgence ; examen non disponible, risque en posant la sonde sur un œil crevé d’aggraver la perforation et d’infection ;plus utile au stade des séquelles.
Elle retrouverait le CE (hyperéchogène avec artéfacts) si métal, pas d’artéfacts si végétal.
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scanner oculaire sans injection +++ (examen roi) qui fournit une localisation très précise du CEIO. :
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Traitement :
· URGENCE chirurgicale ophtalmologique (à opérer d’urgence si patient à jeun, sinon, comme dans toute chirurgie non vitale, on attend la vacuité gastrique c’est-à-dire 6 heures).
· malade à jeûn (ni boissons ni tabac).
· coque sur l’œil pour éviter une pression sur l’œil atteint.
· vaccination antitétanique à vérifier.
· antibiothérapie par voie générale (Quinolone) et locale.
· parage et suture de la porte d’entrée sous microscope opératoire.
· extraction du corps étranger : la technique sera discutée au cas par cas, en fonction de la nature et de la localisation du CEIO : le plus souvent extraction du CEIO à l’électro-aimant (en cas de CEIO dans le vitré et aimantable). Sinon extraction par vitrectomie et usage de pinces endoculaires. Remarque : l’extraction est nécessaire quand le corps étranger est mal toléré (fer, acier), l’extraction est souhaitable pour tout autre corps étranger (plomb, plastique, verre ...) même s’ils sont bien tolérés.
· un traitement chirurgical secondaire des complications ou des séquelles est fréquent dans un deuxième temps.
Remarque : le pronostic des plaies oculaires avec CEIO est beaucoup moins bon que celui des plaies oculaires sans CEIO ! ! !
De plus, le pronostic visuel de tout traumatisme perforant avec ou sans CEIO peut être aggravé par une composante contusive.
Importance de la prévention :
- utilisation de lunettes de protection systématique au travail ou pour le bricolage, à fortiori chez le monophtalme !
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