Dernière mise à jour : 17 février 2003
1- Maturation anatomique
1- Signes de malvision grave chez un nourrisson +++
2- Acuité par la méthode du regard préférentiel dit « bébé vision » (de 6 mois à 1 an et demi)
3- Tests d’acuité pour l’enfant en âge verbal (1 an et demi et plus)
Le développement du système visuel chez l’enfant est à connaître pour comprendre la physiopathogénie de l’amblyopie et du strabisme, et pour analyser l’examen de dépistage de la fonction visuelle obligatoire chez l’enfant au 8e mois.
Le système visuel de l’enfant n’est pas mature à la naissance. Une maturation post-natale s’observe au niveau rétinien, au niveau des voies visuelles et au niveau cortical et sous-cortical.
Une acuité visuelle de 10/10° n’est retrouvée que vers l’âge de 4 ans.
· Rétine, et organisation maculaire des photorécepteurs et des cellules ganglionnaires (4 ans).
· Corps genouillé latéral (6 mois).
· Cortex visuel : synaptogénèse et organisation jusqu’à 11 ans.
En conséquence, la période sensible de plasticité cérébrale dure jusqu’à 11 ans, avec un risque d’amblyopie.
· Centres sous-corticaux (saccades, poursuite oculaire, nystagmus).
Avec affinement et spécialisation progressive des fonctions visuelles, en relation avec la maturation anatomique.
En relation avec l’expérience visuelle.
Une privation de stimulus visuel entraîne des modifications corticales anatomiques, aux dépens de l’œil occlus, et au bénéfice de l’œil non occlus : c’est le mécanisme de l’amblyopie : origine corticale.
· RPM présent.
· Réflexe de clignement à la lumière forte.
· Regard « vague ».
· Acuité estimée à 1/40°.
· Attraction visuel vers une lumière.
· Réflexe de poursuite et fixation d’un stimulus en mouvement.
· Réflexe optocinétique de type I (stimulation temporo-nasale) grâce au tambour de Barany tournant.
· Regard « rigide ».
· Acuité estimée à 1/20°.
· Réflexe de fixation d’un stimulus fixe.
· Amélioration de la poursuite, qui devient uniforme.
· Synergie normale tête/œil, puis tête/main/œil.
· L’exploration visuelle du champ de vision devient normale.
4 - Progressivement, au fil des mois et années :
· Accommodation normale vers 4 mois.
· Nystagmus optocinétique de type II (naso-temporal) à 5 mois.
· Acuité à 6 mois : 2/10°.
· Acuité à 1 an : 4/10°.
· Acuité à 2 ans : 6/10°.
· Acuité à 4 ans :10/10°.
Selon l’âge de l’enfant, l’acuité visuelle sera appréciée de différentes manières :
1- Signes de malvision grave chez un nourrisson +++ :
· nystagmus bilatéral.
· signe de Franceschetti ou réflexe digito-oculaire : le bébé se frotte les yeux pour se créer des perceptions lumineuses à type de phosphènes.
· Signe de l’éventail : le petit enfant se passe les mains devant les yeux pour se faire alterner « jour-nuit ».
2- Acuité par la méthode du regard préférentiel dit « bébé vision » (de 6 mois à 1 an et demi) :
L’intérêt est de comparer les résultats des deux yeux afin de dépister une amblyopie : ce n’est pas un test vrai d’acuité visuelle. Ce test est réalisable en âge préverbal, jusqu’à 1 an et demi.
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Le principe en est le suivant :
sur un fond homogène, le regard de l’enfant est attiré par des stimulis structurés
dont on fait varier la résolution.
Voir plus loin le test de dépistage visuel obligatoire du 8ème mois.
3- Tests d’acuité pour l’enfant en âge verbal (1 an et demi et plus) :
· Utilisation de figurines familières (tests de Rossano, de Pigassou, du CADET, à une distance donnée).
· La coopération est indispensable et doit être stimulée par une approche sous forme de jeu incluant les parents.
4- Puis tests d’acuité identiques aux adultes :
Par des chiffres, des lettres, des mires diverses, dès que l’enfant peut coopérer.
Habituellement effectué par la méthode du regard préférentiel (bébé vision), il est le plus souvent réalisé par le pédiatre ou le médecin généraliste.
Il est primordial de se souvenir qu’à 8 mois, l’acuité de l’enfant n’est que de 3/10°.
Mais ce n’est pas le but du test que d’évaluer l’acuité ; le but du test est de dépister une différence notable entre les deux yeux, évocatrice d’amblyopie.
Toute différence entre les deux yeux dépistée doit nécessiter une consultation rapide en ophtalmologie +++, afin d’évaluer la réfraction (myopie unilatérale, par exemple), d’éliminer une cause organique (cataracte congénitale, rétinoblastome, gliome du nerf optique…), et de faire un examen à la recherche d’un minime strabisme méconnu.
Le pédiatre ou le médecin généraliste ne doit ainsi pas hésiter à contacter l’ophtalmologiste par téléphone, afin de décider conjointement de la conduite à tenir (consultation rapide) afin de ne pas laisser évoluer une lésion grave telle un rétinoblastome ou un gliome du nerf optique…
