Chapitre 10

DÉCOLLEMENT DE RÉTINE

Pr Philippe Gain, Dr Gilles Thuret

I - DÉFINITION

II - RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE

III - DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

1 - Décollement par déhiscence

2 - Décollement sans déhiscence

IV - DIAGNOSTIC POSITIF

1 - Symptômes

2 - Signes d’examen

3 - Évolution

V - DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

VI - TRAITEMENT

1 - Préventif

2 - Curatif

DÉCOLLEMENT DE RÉTINE

Pr Philippe Gain, Dr Gilles Thuret

 I - DÉFINITION

C’est une urgence ophtalmologique relative (opéré généralement dans les 24 à 48 heures suivant le diagnostic positif). Il est relativement rare (un ophtalmologiste en cabinet en voit 1 ou 2 par an)

C’est un clivage entre l’épithélium pigmenté et la rétine neuro-sensorielle (tombe en QCM !) (formée de la couche des photorécepteurs cônes/bâtonnets et des 2 couches de neurones bipolaires et ganglionnaires sus-jacents). Il s’agit donc en fait d’un dédoublement " intra-rétinien " plus que d’un véritable décollement " rétinien " (DR). Point important, plus le décollement dure longtemps, plus les photorécepteurs vont dégénérer donc plus les risques de séquelles seront grands d’où l’urgence diagnostique relative.

1 - Le point de départ est presque toujours une déhiscence dans la rétine neuro-sensorielle(1). Cette déhiscence est liée à une contraction du gel vitréen liée à l’âge ou à certains facteurs de risques (myopie, trauma, opération de cataracte). Cette contraction du gel vitréen (mal nommée " décollement postérieur du vitré "), vitré qui adhère de façon physiologique à la rétine périphérique, provoque une (ou plusieurs) déhiscence d’abord sans décollement. Ces déhiscences siègent par prédilection dans la rétine périphérique et ne sont donc visibles que sur pupilles dilatées et en utilisant le verre à 3 miroirs (cf cours sur moyens d’exploration). Si on fait le diagnostic de déhiscence, alors que la rétine est encore non décollée, on peut alors faire un traitement préventif par le Laser Argon. Ceci est très important en particulier dans les populations à risque de DR (cf chapitre facteurs de risques)

2 - Puis la traction du vitré se poursuit et le décollement " rétinien " proprement dit survient (2). La zone de rétine décollée ne fonctionne plus et le sujet perçoit alors un scotome (voile noir ou gris noir dans le champ visuel diamétralement opposé à la rétine décollée)

3 - Progressivement, les photorécepteurs vont s’altérer (après plusieurs jours) et ceci provoquera une perte inéluctable d’acuité visuelle, surtout si le DR a soulevé la macula de façon prolongée.

 

III - DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

Comme nous l’avons dit , le DR est le plus souvent lié à une (ou plusieurs) déhiscences. Ces déhiscences, parfois multiples (3,4 ,5 …) sont souvent de petite taille et sont à bien rechercher par un examen scrupuleux de la rétine au verre à 3 miroirs. Il existe 3 types de déhiscences (tombe en QCM !) : trous, déchirures, et désinsertion de rétine (cette dernière étant quasi pathognomonique des traumatismes)

On leur connaît certains facteurs favorisants dont certains sont à bien connaître (tombe en QCM ! et belle question d’examen…).

• âge avancé ++ : plus l’âge avance, plus les DR sont fréquents. En fait 3 tranches d’âge : l’enfant (rare mais existe, penser au syndrome des enfants battus), l’adulte, souvent myope, le sujet âgé, souvent pseudophake…
• ATCD familiaux de DR : souvent par le fait que la myopie est familiale
• kystes congénitaux de la rétine : rétinoschisis (rares) pouvant évoluer en décollement rétinien 1 fois sur 100
• traumatisme oculaire :

• en cas de contusion, il faut un traumatisme direct et violent, et le risque est finalement faible. La désinsertion est pathognomonique des contusions.
• en cas de perforation (sans ou avec CEIO), le risque est par contre très important (de l’ordre de 20%). Les perforations du globe exposent à un risque de DR immédiat mais aussi tardif (plusieurs années voire dizaines d’années plus tard). Intérêt médico-légal en cas de certificat (accident du travail, coups et blessures)

• aphakie ou pseudophakie +++ : tout opéré de cataracte (avec ou sans cristallin artificiel) présente un risque de DR (environ 3% dans les 10 ans qui suivent). Ce risque est encore accru (multiplié par 2) après laser YAG (photo). Ce risque est encore plus élevé si le sujet cumule les facteurs de risques : myopie préalable surtout. A ce titre, tout opéré de cataracte doit être examiné une fois par an.

• myopie +++ : toutes les myopies sont à risque (même les petites dites simples (< -3,00 dioptries). Néanmoins, plus la myopie est forte, plus le risque augmente. Au final, compte tenu qu’il y a dans la population plus de petites myopies que de grandes, ce sont les petites myopies qui font le plus de DR ! Les myopes sont prédisposés car leur vitré est pathologique (plus liquide, donc ils font plus de décollement postérieur du vitré) et plus jeunes (vers 40 ans ^plutôt qu’à 60 ans chez l’emmétrope) et ils présentent des lésions de fragilité de la rétine périphérique qui favorisent les déhiscences. Il est donc nécessaire de pratiquer un examen une fois par an au verre à 3 miroirs à la recherche chez tout myope, surtout myope fort, au niveau de la recherche périphérique de lésions de fragilité de la rétine dont 2 sont à connaître (tombe en QCM !) :

• givre (points blancs)
• palissade (stries blanches)(photo)
• 

Il faut aussi bien sûr chercher aussi des déhiscences de rétine (trous et déchirures). Si on trouve des lésions de fragilité et / ou des déhiscences, on réalisera alors un traitement préventif par photocoagulation au laser à l’Argon autour des lésions de fragilité ou des déhiscences encore à plat, avant que ne survienne le DR.

2-1 tumeur de la choroïde sous jacente

• mélanome malin (meilleur pronostic que sur la peau)
• métastase de cancer du sein surtout chez la femme (cf photo de pièce d’énucléation ci dessous)

Dans ces DR tumoraux, il n’y a pas de déhiscence, le décollement rétinien est plus fixe (moins mobile car la rétine est tendue par la tumeur sous jacente), on devine la tumeur sous la rétine au V3M (le mélanome est marron-noir, la métas plutôt rouge). Le diagnostic est fait par 2 examens (tombe en QCM !): l’angiographie rétinienne qui imprègne la tumeur (masse très hyperfluorescente en général) et surtout l’échographie oculaire bidimensionnelle (masse hyper échogène, au dépend de la choroÏde, située sous la rétine décollée).

2-2 rétinopathie diabétique très évoluée (stade terminal de la maladie) (cf cours œil et diabète)

La rétine est rétractée par des vaisseaux anormaux survenant au stade de rétinopathie diabétique ischémique proliférative. Pronostic de ce DR dit tractionnel effroyable. Même opéré (avec vitrectomie obligatoire pour relâcher les tractions), réapplication seulement 1 fois sur 2 et résultat fonctionnel médiocre de toute façon. La meilleure chose aurait été de le prévenir par la photocoagulation de tous les territoires d’ischémie rétinienne au laser Argon.

1 - Se pose chez un sujet qui présente les SF suivants (SF se succèdent sur quelques heures ou jours, certains peuvent manquer) :

• phosphène (éclair de lumière généralement bleuté) dû à la déchirure de la rétine. Cet éclair est fixe (toujours au même endroit), unique et persiste yeux fermés ou dans le noir. D’autres phosphènes plus diffus, moins fixes, peuvent être perçus au moment de la survenue du décollement postérieur du vitré.
• myodésopsies (vision de mouches volantes ou pluie de suie) dues à de petites déchirures hémorragiques intra rétiniennes, conséquences de la rupture d’un vaisseau sur le trajet de la déchirure. Au maximum, tableau d’hémorragie totale du vitré masquant alors le DR (fond d’oeil inexaminable). Face à toute hémorragie du vitré, penser au DR et faire le FO. Si le FO est complètement inexaminable car trop " rouge ", faire une écho B qui retrouvera le DR.
• scotome (voile noir) du côté opposé au décollement (voile inférieur si DR supérieur)
• baisse d’acuité visuelle : survient lorsque le décollement atteint la macula, et ce d’autant plus vite que le décollement est supérieur (à cause de la pesanteur). Juste au moment du soulèvement de la macula, le sujet peut percevoir des déformations des images (appelées métamorphopsies). Attention : un DR qui ne soulève pas la macula peut avoir encore 10/10.

L’évolution du DR se fera inexorablement vers le décollement total (et la perte définitive de la vision) si le sujet n’est pas opéré, d’autant plus vite qu’il s’agit d’un décollement supérieur. Il est logique que les décollements inférieurs soient de diagnostic généralement plus tardif, car le voile noir est supérieur et donc pas gênant dans la vie courante, et ces décollements inférieurs évoluent moins vite à cause de la pesanteur.

2-1 ophtalmoscope : suffit pour le diagnostic en urgence

Notez que l’œil reste blanc et indolore

2-2 biomicroscopie (= lampe à fente)

RAS au niveau du segment antérieur. Un petit signe " amusant " : la PIO peut être abaissée (<10 mm Hg), petit signe de valeur…

2-3 verre à 3 miroirs surtout : il permet 3 choses

• diagnostic de décollement.
• localisation du décollement (photo de gauche : DR œil droit temporal supérieur avec déchirure à 9 heures, photo de droite : DR œil droit en dôme supérieur avec 3 déchirures à 11 heures).
• recherche des déhiscences (parfois multiples et minuscules) et localisation (sur les méridiens horaires).

On fera un schéma précis qui servira de guide lors de l’intervention chirurgicale :

L’examen comme toujours en ophtalmologie (et comme dans toute spécialité paire !) doit être bilatéral. Rechercher sur l’autre oeil (dit " adelphe ") des lésions de fragilité ou des déhiscences.

2-4 examens complémentaires

Ils sont le plus souvent inutiles

• sauf à but diagnostic lorsque les milieux ne sont pas transparents (hémorragie du vitré, fréquente complication de la déchirure initiale, ou encore cataracte s’il s’agit d’un sujet âgé) : échographie bidimensionnelle

• ou si doute sur un DR secondaire à une tumeur : Angiographie rétinienne (masse hyperfluorescente) et Écho B (masse hyper échogène sous la rétine)
• ou à but pronostic : ERG altéré si DR très étendu ou très ancien.

3-1 non opéré

Perte de l’acuité visuelle et du champ visuel à plus ou moins brève échéance (perte fonctionnelle de l’oeil obligatoire) d’autant plus lente que le DR est inférieur.

3-2 opéré

Favorable à l’heure actuelle (rétine réappliquée 9 fois sur 10 si opérée dans un centre spécialisé). Le seul traitement est chirurgical sous anesthésie générale.

 

V - DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Cependant, on précise que tous ces symptômes peuvent être rencontrés ailleurs :

• hémorragie du vitré (dont l’origine peut être un décollement de rétine ou une simple déhiscence sans DR)

• décollement postérieur du vitré : nous l’avons dit, le déc post du vitré peut provoquer des déhiscences. Néanmoins, il ne se produit parfois rien. Par contre, ce déc du vitré génère des corps flottant banals que le sujet peut percevoir. Ces corps flottants sont en tous cas stables, ne s’accentuent pas au fil du temps. Un examen soigneux de la périphérie de la rétine permettra de rassurer le sujet. Aucun traitement bien sûr pour ces cops flottants !

• déchirure rétinienne sans décollement : alors Laser préventif +++

• décollement postérieur du vitré : là aussi, le décollement postérieur du vitré peut générer des tractions sur la rétine qui vont donner des phosphènes fugaces et multiples. Ces tractions peuvent provoquer d’authentiques déchirures. Là encore, un examen soigneux de la périphérie de la rétine permettra de rassurer le sujet. Aucun traitement bien sûr pour ces phosphènes ! (amusez vous à en créer en vous frottant fort les yeux !)

• fonctionnels : hypotension artérielle orthostatique… pourquoi pas…

• scotome d’une occlusion vasculaire (branche artérielle ou veineuse) rétinienne. Mais là encore, le FO rectifie le diagnostic.
• rarement scotome neurologique (quadranopsies et ses causes ...) : ici le FO est normal

Là encore, le diagnostique différentiel est fait par l’examen du FO ! (cf cours baisse d’acuité visuelle rapide). Le DR reste une priorité à éliminer car urgent et curable ! (pas comme l’OACR !)

VI - TRAITEMENT

C’est la photocoagulation préventive au laser à l’Argon des lésions de fragilité rétinienne (palissade et givre) ou des déhiscences rétiniennes (c’est-à-dire déchirures (photo) ou trous ou désinsertions) avant que ne survienne le DR.

Le laser en " brûlant " la rétine et la choroïde crée une cicatrice adhésive entre la rétine et la choroïde sous jacente. Il est fait sous AL (collyre anesthésique) à travers le V3M. On entoure les lésions par 3 rangées de spots jointifs (durée 10 à 20 min, peu douloureux)

Point capital, le laser n’est possible que si ces lésions sont à plat ! (sinon zéro à la question !)

Ce traitement intervient :

• soit à la suite d’un dépistage orienté, par le FO au verre à 3 miroirs régulier chez tout myope (une fois tous les 2 ou 3 ans), aphake ou pseudophake (une fois par an) ou après trauma oculaire sévère (FO immédiat si possible, sinon après quelques semaines)
• soit devant un sujet consultant pour des symptômes (myodésopsies, phosphènes) pouvant révéler une déhiscence encore à plat

2-1 médical = 0

2-2 laser = 0 (sinon zéro à la question)

2-3 chirurgie = urgence relative chirurgicale ophtalmologique (surtout si DR supérieur à macula non encore décollée) avec 3 étapes

Étape pré op :

• repos au lit assez strict dans une position opposée à la rétine décollée (exemple : pieds en l’air devant un DR supérieur)
• on repère bien toutes les déhiscences pendant cette période de repos (souvent multiples et microscopiques)

  Intervention chirurgicale sous AG avec 2 buts :

• créer une cicatrice adhésive entre rétine et choroïde au niveau des déhiscences par cyroapplication (photo) : on " congèle " avec une cryode (azote liquide) les déhiscences responsables du DR (même effet adhésif que le Laser)

• mettre la rétine à plat (l’amener au contact de la choroïde afin que les 2 feuillets puissent adhérer).
• amener la sclère à la rétine : c’est l indentation épisclérale (par des matériaux synthétiques comme des éponges de silicone sur la photo).
• amener la rétine à la sclère : par injection dans l’œil d’une bulle de gaz expansif (photo).

La cicatrisation se fait ainsi en 3 semaines environ. Repos pendant ce temps avec arrêt d’activité physique de quelques semaines.

Étape post-op : le DR reste une pathologie grave :

• quelques jours d’hospitalisation.
• résultat anatomique bon (90 % de réapplication).
• résultat fonctionnel moins bon (60 % n’auront qu’une perte fonctionnelle limitée, 30% une perte fonctionnelle sévère).

Pronostic : il est fonction de :

• l’ancienneté du DR (plus ancien, moins bon).
• l’âge du malade (plus vieux, moins bon).
• l’atteinte ou non de macula (macula décollée, moins bon).

Risque de récidive sur le même oeil ou l’autre :

• par la survenue de nouvelles déhiscences, toujours possibles (myopie évolutive). D’où nécessité de surveillance du FO au V3M 1 fois par an chez tout opéré de DR et d’avertir le sujet des 4 symptômes devant l’amener à reconsulter d’urgence : myodésopsies, phosphènes, scotome et baisse d’acuité visuelle rapide.
• par la possibilité d’une rétraction de la rétine (photo), secondaire à une rétraction (ratatinement sur lui-même) du vitré et pérennisant le décollement : c’est la prolifération vitréo-rétinienne redoutable, principale cause d’échec de nos jours malgré un traitement chirurgical initial bien conduit.

DCEM4

baisse d'acuité visuelle rapide ou brutale

 

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