1) Mesure de l’acuité visuelle

2) Appréciation de la réfraction

3) Vision des couleurs

4) Champ visuel

5) Motricité oculaire extrinsèque

6) Moyens complémentaires physiologiques

1) Simple inspection

2) Examen à la lampe à fente

3) Fond d’oeil

4) Mesures de pressions

5) Examens complémentaires anatomiques

1) Mesure de l’acuité visuelle :

Elle consiste en son appréciation subjective d’abord en monoculaire puis en binoculaire. La mesure des faits, de loin (à plus de 5 mètres, considéré comme l’infini pour l’ophtalmologiste) et de près (à 33 cm environ).

• De loin, la mesure se chiffre en dixièmes : de 10/10 (même 12 à 14 à l’adolescence) jusqu’à 1/10, 1/20 ou même 1/40 selon les échelles utilisées. Une acuité visuelle de 10/10 correspond à son pouvoir séparateur de l’oeil de deux points espacés d’une minute d’angle. En-dessous de 1/40, on demande de compter les doigts du médecin ; en-dessous encore, on demande s’il voit bouger la main, puis le dernier stade consiste à montrer une lumière (si le sujet ne la voit pas, sa situation est presque toujours irrémédiable : c’est la cécité). On utilise l’échelle de lettres de Monoyer le plus souvent. Pour les illettrés, on utilise des E, des dessins, des anneaux brisés ...
• De près, on utilise à 50 cm ou 33 cm le test de Parinaud gradué de 1,5 ou 2 (petites lettres) à 14 ou 20 (grosses lettres).

Mnémotechnique : une bonne acuité visuelle, c’est 10/10 Parianud 1,5.

2) Apprécier la réfraction :

C’est la première cause de troubles de l’acuité visuelle (" ce qui est corrigeable par des lunettes "). C’est la première chose à vérifier face à un sujet qui consulte pour une baisse d’acuité visuelle progressive.

2-1) Dépistage :

On utilise le trou sténopéique : on lit avec un carton percé d‘un petit trou. Si le sujet présente un trouble de la réfraction, son acuité sera forcément meilleure au travers du petit trou.

2-2) Mesure :

• subjective : verres correcteurs de puissance croissante jusqu’à obtenir 10/10. C’est la méthode utilisée en pratique courante.
• objective :
• mesure d’astigmatisme avec l’astigomètre de Javal qui mesure le rayon de courbure antérieur de la cornée.
• skiascopie : après dilatation pupillaire, on compare le déplacement du reflet pupillaire au travers des verres correcteurs de puissance croissante. Bien pour .les nouveaux-nés, illettrés, débiles, ou sujets qui accommodent (ceux qui " forcent " sur les yeux).

3) Vision des couleurs :

Dépistage : test de confusion d‘Ishiara (école, armée, médecine scolaire).

Test de classement pour voir précisément le trouble : les troubles de la vision des couleurs se nomment les dyschromatopsies :

• congénitales : surtout le daltonisme qui touche 8 % de la population masculine française lié à l’ X (saute une génération).
• acquises : parfois le témoin de pathologie oculaire débutante : en cas d’atteinte de la macula, la dyschromatopsie concerne plutôt le bleu jaune, en cas d’atteinte du nerf optique, elle concerne plutôt le rouge vert (ex. névrite optique aiguë).

4) Champ visuel :

4-1) Dépistage :

Le champ visuel par confrontation avec celui de l’opérateur " au doigt " n’est qu’un débrouillage. Utilisé en Neurologie, pas assez précis en Ophtalmologie où les scotomes sont souvent petits.

4-2) On mesure grâce à des relevés :

• champ visuel central " juxta maculaire " des 10° centraux, on utilise alors le carton d’Amsler . Ceci est bien pour trouver les scotomes centraux.
• les tests plans : campimétries : c’est le test de Friedmann pour les 30° centraux pour le diagnostic précoce du glaucome à angle ouvert.
• les coupoles périmétriques : le champ visuel de Goldmann (utilisé en neurologie, pour les quadranopsies ou les hémianopsies surtout) ou mieux, les relevés périmétriques informatisés (90° périphériques) de plus en plus utilisés car très précis et comparables.

5) Motricité oculaire extrinsèque :

• Examen clinique : faire bouger les yeux dans toutes les directions.
• Test au verre rouge.
• Test de Hess Lancaster : pour reconnaître devant une diplopie le type de paralysie oculomotrice (III, IV ou VI).

6) Examens complémentaires physiologiques :

6-1) ERG (électrorétinogramme) :

il enregistre les potentiels d’action de la rétine soumise à la lumière, ce qui donne la valeur fonctionnelle des cellules sensorielles de la rétine.

6-2) PEV (potentiel évoqué visuel) :

c’est un EEG sélectif occipital : il étudie l’intégrité de la totalité de la voie optique, de la rétine au cortex. C’est un examen de choix pour diagnostic de la sclérose en plaque (elle présente souvent des symptômes oculaires inauguraux).

1) Inspection (lampe de poche) :

• de face : état des paupières, des conjonctives, de l’iris, de la pupille, de la transparence cornéenne. Le réflexe pupillaire est normalement bien rosé lorsqu’on éclaire l’oeil en face.
• de profil : on regarde la profondeur de la chambre antérieure (normalement, 2 mm d’épaisseur entre cornée et iris).

2) Examen à la lampe à fente :

Il permet la réalisation d’un examen en relief (binoculaire), grossi et en coupe, l’oeil étant visible par une fente lumineuse. C’est la méthode de choix pour le segment antérieur de l’oeil et particulièrement le cristallin (cataracte).

3) Fond de l’oeil :

• ophtalmoscope : examen de débrouillage, souvent réalisé en urgence pour un dépistage. Pour le pôle postérieur de l’oeil (papille, macula, rétine, vaisseaux). Mais il est difficilement réalisable si les pupilles ne sont pas dilatées chez un sujet non coopérant (malade agité). Il permet en urgence la recherche d’oedème papillaire avant la ponction lombaire pour dépister une HTIC, le dépistage de rétinopathies diabétiques ou hypertensives avancées.
• examen précis : verre à 3 miroirs de Goldmann. Ce verre grossissant, sorte de loupe, qu’on pose sur l’œil du malade (après instillation de quelques gouttes d’anesthésique de contact) permet de voir la rétine grossie et en totalité (périphérique, équatoriale, centrale). Cet examen est indispensable pour rechercher les atteintes vasculaires aux stades précoces (HTA, diabète, maculopathie) ou la recherche de lésions de fragilité rétinienne ou de déhiscences de la rétine périphérique exposant au décollement de rétine.
• angiographie à la fluorescéine : injection dans le pli du coude puis on prend une photo en lumière bleue fluorescente et on tire des clichés, ce qui permet une analyse fine des anomalies vasculaires et des zones d’ischémie ou d’oedème rétinien (diabète, occlusions veineuses rétiniennes). C’est l’examen de choix pour le diagnostic précoce et la surveillance des rétinopathies diabétiques (1 fois/an).

4) Mesure des pressions :

4-1) ophtalmodynanométrie : tension de l’artère centrale de la rétine :

Cette mesure ne se fait plus car imprécise et supplantée par les moyens d’exploration directe de la circulation sanguine cérébrale (echo-doppler carotidien).

4-2) PIO (pression intra oculaire) :

C’est la pression qui règne dans la chambre antérieure de l’oeil

• dépistage par appréciation de la tension bidigitale : le sujet ferme les yeux, regarde en bas, et le médecin appuie avec ses 2 doigts (l’un enfonce très légèrement l’œil dans l’orbite, l’autre appuie sur l’œil). Ceci est utile pour dépister le glaucome aigu, la consistance est dure comme une " balle de billard ou un bille de bois " alors que normalement, il a la consistance d’une " balle de tennis usagée ".
• mesure précise : le tonomètre par aplanation (soit avec contact soit sans contact à air) : cet appareil est précis, mesurant la pression au milimètre de mercure près. La PIO normale : 10 à 20 mg Hg. (Tombe en QCM) Si la pression est supérieure à 20 mm Hg, il y a risque de glaucome chronique à angle ouvert.

5) Examens complémentaires anatomiques :

5-1) Radiographies du crâne

3 sont de pratique courante en ophtalmologie :

• Blondeau (dégage bien les deux orbites de l’ombre des rochers)
• Crâne de profil (plaque contre le côté malade)
• Radios centrées sur les orbites et dans les 4 positions du regard (en haut, en bas, à droite, à gauche)

Incidences spéciales : centrées sur le plancher orbitaire (fracture) sur les canaux optiques (gliome du nerf optique)

Toutes ces radios permettent de découvrir des calcifications intra-oculaires (rarissimes), des corps étrangers intra-oculaires (radio-opaques), des fractures du plancher de l’orbite (y penser souvent, surtout la blow-out chez l’enfant).

5-2) Echographie

• Echo A (TM) : mesure de la longueur axiale de l’oeil (de l’apex cornéen au pôle postérieur, normalement : 22 à 23 mm). Intérêt pour les calculs de puissance de cristallins artificiels
• Echo B bidimensionnelle : pour l’observation du segment postérieur de l’oeil quand la transparence n’existe plus (cataracte, hémorragie dans le vitré, ...) On peut ainsi découvrir des décollements de rétine, des tumeurs endo-oculaires, des corps étrangers.

5-3) Scanner

Précision équivalente à celle de l’écho B. Permet en plus l’étude de l’orbite et des nerfs optiques (exophtalmie). Utile pour certaines fractures (TDM cronale pour une fracture du plancher). Très utile pour les CEIO lorsque le FO ne permet pas de le localiser, que la radio n’est pas parlante.

5-4) IRM

Même remarque que pour le Scanner. Encore plus précis pour les tumeurs endo-oculaires ou surtout orbitaires . Attention : contre-indication formelle en cas de suspicion de CEIO (zéro à la question).

1) Interrogatoire :

• pourquoi vient-il ?
• diminution de l’acuité visuelle : 1 ou 2 yeux ? rapide ou lente ? (si lente, éliminer un trouble de la réfraction), mauvaise vision (école, armée, embauche) ?
• douleur ou non ?
• rougeur oculaire ou non ?
• oeil rouge : chute de l’acuité visuelle ? douleur ou non ?
• diplopie, exophtalmie, enophtalmie, traumatisme oculaire.
• fond de l’oeil demandé par un généraliste ou un spécialiste (cf cours œil et maladies générales).
• recherche de 2 antécédents systématiquement: diabète et HTA (Tombe en QCM).

2) - Examen général : à ne jamais oublier, " l’oeil n’est qu’une petite partie de l’individu ".

3) - Examen ophtalmologique (il porte toujours sur les deux yeux) :

• mesure de l’acuité visuelle (systématique)
• élimination des troubles de réfraction : 10/10 sinon il faut faire un diagnostic
• lampe à fente (pour l’étude du segment antérieur)
• TIO (surtout après 40 ans : dépistage du glaucome chronique à angle ouvert)
• FO (sur yeux dilatés de préférence)

4) - Examens complémentaires éventuels de 2 ordres :

• Examens complémentaires ophtalmo (ex : champ visuel)
• Examens complémentaires extra ophtalmo (ex : glycémie chez un sujet de 40 ans qui présente une cataracte).

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