Les aphorismes facilitent la mémorisation et résument souvent l’intérêt d’une question. Pensez à les cocher o et vous les faire commenter pendant le stage.
Avec le guide interactif ©, tu bosses, tu coches et l’ophtalmologie, c’est dans la poche ! (voir préambule)
Uvée antérieure = iris + corps ciliaire ; uvée postérieure = choroïde seule
L’innervation sensitive de la cornée est assurée par le nerf trijumeau (V). L’atteinte du V peut donner un ulcère trophique de la cornée
Les trois branches du V : ophtalmique, max. >, max <. Les 3 sous-branches terminales du nerf opthalmique (de Willis) : nerf frontal, nerf lacrymal, nerf nasal
La glande lacrymale est située dans la région supéro-antéro-externe de l’orbite. Les voies lacrymales sont à l’angle interne. Une " boule " supéro-externe est plutôt une tumeur de la glande (n°1= tumeur mixte). Une " boule " à l’angle interne, plutôt une dacryocystite (chercher le pathognomonique reflux à la pression du sac)
Le muscle grand oblique est innervé par le nerf pathétique (IV). Il permet le regard en bas et en dedans (escaliers et lecture) donnant un regard " pathétique "si paralysie
L’ophtalmomètre de Javal (mires verte et orange) permet de dépister et de mesurer un astigmatisme (axe et puissance)
La skiascopie permet de mesurer la réfraction d’un oeil, elle se fait idéalement sous collyre ATROPINE qui paralyse l’accomodation afin de limiter les erreurs de mesure
La pression intra-oculaire est normalement inférieure à 20 mm d’Hg (10 à 20 mm d’Hg).
Trois causes classique d’hypotonie : la plaie perforante, l’uvéite antérieure (iridocyclite), le décollement de rétine
En ophtalmologie se souvenir de " 10/10, sinon un diagnostic ".Autrement dit, si ce n’est pas un problème d’optique (lunettes), c’est une maladie donc de la médecine
La myopie est un oeil trop long, et est corrigée par un verre concave, divergent, noté négativement en dioptries (-1,-2,-3...). 0n parle arbitrairement de myopie " forte " au delà de -6 dioptries
Myopie = risque de DR (toutes les myopies, mais d’autant plus que myopie forte) et de maculopathie atrophique (uniquement pour les myopies trés fortes de l’ordre de -20 dioptries)
Hypermétropie = risque de GAAF (surtout après 50 ans) et de presbytie précoce ( ans de moins par dioprie d’hypermétropie)
La correction d’un astigmatisme se fait avec un verre cylindrique (orienté dans une direction) et de puissance hypermétropique (+) ou myopique (-). Par exemple +3 dioptries à 85 degrés
Sont céphalogènes : hypermétropie et astigmatisme (car ils accomodent en permenence pour voir net), jamais la myopie
Le trachome, fléau mondial, est au départ une conjonctivite folliculaire à Chlamydia trachomatis. Sa prévention = hygiène (mouches)
Synonyme d’iridocyclite = uvéite antérieure, iritis
Irido-cyclite = oeil rouge avec cercle périkératique avec BAV, en myosis, précipités rétro-cornéens, Tyndall, et oeil mou
Devant une irido-cyclite, on pensera à rechercher : un CEIO, une infection banale (locale ORL/stomato ou générale), une tuberculose, une sarcoïdose, une spondylarthrite ankylosante (HLA B27)
Il faut prescrire un collyre mydriatique (ATROPINE) +collyre cortisonique en urgence (relative) face à une irido-cyclite : on empêchera ainsi la création de synéchies (adhérences) irido-cristalliniennes, elles-mêmes responsables de cataracte secondaire et/ou de glaucome secondaire
Oblitération de l’artère centrale de la rétine = TRIADE diagnostique au FO: (1) fond d’oeil pâle (2) sauf la macula qui apparaît rouge-cerise (3)et les vaisseaux qui peuvent (pas toujours) disparaître
Oblitération de la veine centrale de la rétine = TRIADE diagnostique au FO : (1) veines boudinées et sinueuses, (2) nombreuses hémorragies et exsudats au fond d’oeil, (3) oedème papillaire. Le diagnostic est souvent évident avec un aspect de " feu d’artifice " au FO
Hémoragie massive du vitré : le fond d’oeil est inéclairable. Redouter une déchirure rétinienne sous-jacente ou un DR (à opérer), un surdosage AVK, un accès HTA, une OVCR (ancienne), une rétinopathie diabétique ischémique (interroger!)
Névrite optique = baisse de l’acuité visuelle + scotome central au champ visuel + troubles de la vision des couleurs (dyschromatopsie rouge/vert) uni ou bilatérale
Papillite = oedème papillaire + signes de névrite optique
Oedème papillaire de stase (HTIC) : bilatéral et aucun symptome...au moins au au début
Cécité corticale = aveugle (abolition du clignement à la menace) + réflexes photomoteurs normaux + intégrité du fond d’oeil + abolition des potentiels évoqués visuels
Quelques causes de cataractes secondaires de l’adulte : traumatismes oculaires, diabète sucré, myopie forte, corticothérapie au long cours (les 4 plus fréquentes), post-uvéitique, myotonie de Steinert, eczémas graves...
Trois causes de cataractes congénitales : génétique (n°1, souvent dominantes autosomiques), idiopathiques (n°2), rubéole congénitale (rarissime actuellement)
La moitié des décollements de rétine survient chez des myopes, un tiers chez des pseudophakes, quelques uns chez des traumatisés oculaires.
Chez le myope fort, l’examen des 2 périphéries rétiniennes - où siègent les éventuelles zones fragiles ou les déhiscences- doit être effectué régulièrement une fois tous les 1 ou 2 ans
La photocoagulation au LASER Argon permet, non pas de traiter un décollement de rétine, mais de le prévenir en photocoagulant les lésions prédisposantes (givre ou palissades) ou les déhiscences encore à plat !
Glaucome chronique à la phase d’état = TETRADE diagnostique bilatérale +/- symétrique : (1) hypertonie oculaire>20 mm Hg + (2) scotome dans le champ visuel (irréversible, "ce qui est perdu est perdu ") + (3) excavation et pâleur papillaire au fond d’oeil (au maximum en chaudron) + (4) angle ouvert (c’est à dire normal) en gonioscopie
Crise de glaucome aigu à angle irido-cornéen fermé = douleurs orbitaire ultra-violentes + nausées ou vomissements + baisse majeure de la vision + cercle péri-kératique + cornée trouble + mydriase aréactive piriforme + oeil très dur à la palpation
La crise de glaucome aigu par fermeture de l’angle doit être traitée d’urgence extrême par DIAMOX/MANNITOL et le collyre PILOCARPINE aux 2 yeux. Les mydriatiques sont formellement contre-indiqués
La découverte d’une mégalo-cornée chez un nouveau-né ou un nourrisson doit faire suspecter l’existence d’un glaucome congénital (sinon évolution en buphtalmie)
La prévention de la rétinopathie diabétique passe par l’équilibre du diabète avant tout !
L’angiographie fluorescéinique de la rétine est l’examen de surveillance indispensable chez tout diabétique qui présente des lésions au fond d’oeil (1 fois par an ou plus)
Le "signe du croisement " est un signe d’artériolosclérose, pas d’HTA: la veine apparaît déprimée à l’endroit où elle sur/sous croisée l’artère et gonflée en amont de l’artère. Sa complication ultime est l’occlusion de la branche veineuse correspondante
Le " signe du croisement " est un signe d’artériolosclérose, pas d’HTA... donc ne pas attendre sa disparition avec le traitement de l’HTA !
Devant toute plaie des paupières, de la conjonctive ou du globe oculaire (avec ou sans CEIO), toujours penser à vérifier l’état de la prophylaxie antitétanique
Une cause de mort en ophtalmologie : le tétanos (... cause aussi de mort du candidat à l’examen ou au concours d’Internat))
Un corps étranger superficiel dit " paille dans l’oeil " se recherchera à 3 endroits : planté sur la cornée (à enlever par l’ophtalmo), tombé dans le cul de sac inférieur, enfin caché sous la paupière supérieure (la retourner en faisant regarder en bas)
En traumatologie, toujours se méfier de la possibilité d’un corps étranger intra-oculaire ou d’un éclatement scléral sous-conjonctival, même si le blessé ne se plaint pas beaucoup (une plaie du globe peut être indolore)
Toutes les hémopathies peuvent, au cours de leur évolution, se compliquer d’hémorragies rétiniennes. Penser à rechercher des hémorragies au FO en cas de thrombopénie grave.
La toxoplasmose congénitale est souvent responsable, entre autres, d’une chorio-rétinite. Elle peut être fonctionnellement grave si elle se localise au niveau de la macula
L’exophtalmie est un déplacement en avant du globe oculaire ; l’énophtalmie est un déplacement en arrière du globe oculaire
Les deux causes les plus fréquentes d’énophtalmie : séquelle de fracture du plancher de l’orbite, lésion du sympathique destiné à l’oeil (syndrome de Claude Bernard-Horner)
Les " fausses exophtalmies " : oeil trop volumineux (myopie forte), orbite peu profond (crânio-synostose), rétraction de la paupière supérieure, ...et enophtalmie controlatérale
La première cause d’exophtalmie bilatérale est la maladie de Bassedow, mais l’exophtalmie y est parfois unilatérale (20 % des cas) ...et parfois inaugurale (alors piège)
L’orgelet est un furoncle du cil ... alors que le chalazion est une inflammation des glandes palpébrales de Meibomius. Les 2 imposent la recherche d’un diabète sucré
Attention, les nouveaux nés ont parfois le " parallèlisme " des axes visuels non permanent pendant 3 mois. En cas de déviation permanente, majeure ou persistante après 3 mois, c’est un strabisme.
Tout enfant qui présente un strabisme (après 3 mois) doit être examiné le plus tôt possible dans 3 buts : rechercher une cause organique (cataracte congénitale, rétinoblastome, foyer de chorio-rétinite toxo...), vérifier par skiascopie qu’il n’y a pas hypermétropie (la lunette corrigera alors le strabisme), rechercher une amblyopie de l’oeil le plus dévié (à réduquer par pénalisation du meilleur oeil)
L’étude de la réfraction sous ATROPINE par skiascopie est le premier geste à faire devant tout strabisme ... et l’examen du fond d’oeil ne doit jamais être oublié (rechercher un trouble des milieux transparents). Il faut alors en premier corriger le trouble de la réfraction
L’opération du strabisme n’est, en général, jamais précoce et ne doit être effectuée qu’après traitement optique (lunettes d’hypermétrope) et orthoptique (lutte contre l’amblyopie). La chirurgie, plaisir des parents..., n’est que " la cerise sur le vacherin "
Toute diplopie doit faire évoquer une paralysie oculomotrice (mais pas la seule cause !)
2 causes de diplopie qui tuent à ne jamais oublier : la SEP et la myasthénie
Dans les paralysies oculomotrices, la diplopie augmente dans la direction du regard du muscle paralysé
Une paralysie post-traumatique du nerf moteur oculaire externe VI doit faire rechercher une fracture du rocher
Un VI dans le cadre d’une HTIC n’a aucune valeur localisatrice
Signe de Foster-Kennedy = atrophie optique du côté de la tumeur (par compression) + oedème papillaire controlatéral (par hypertension intra-crânienne)
Les signes oculaires les plus fréquents au cours de l’évolution des tumeurs intra-crâniennes : amputation du champ visuel, paralysies oculomotrices, oedème papillaire et atrophie optique (tardive)
Le sympathique est dilatateur de l’iris : il stimule le dilatateur de l’iris d’où myosis dans le syndrome de Claude-Bernard-Horner
Syndrome de = ptosis + myosis + enophtalmie +/- trouble sudation de l’hémiface +/- évolution en oeil " veron "
Le ptosis qui tue : la myasthénie
L’arc réflexe du réflexe photomoteur : par un nerf optique jusqu’au corps genouillé externe (voie centripète), puis noyaux pédonculaires homo et controlatéraux (centres), enfin les deux nerfs moteurs oculaires communs (III) (voie centrifuge) et les 2 muscles sphinctériens des 2 pupilles.
Une lésion des voies optiques en arrière des CGE a un RPM normal. C’est l’exemple de la cécité corticale avec l’aveugle au RPM normaux !
2 types de sections du nerf optique : rare section anatomique vraie (par balle par exemple) ou plus souvent section dite physiologique (par fracture grave de l’orbite avec hématome compressif parfois à draîner d’urgence)
Sections du nerf optique droit : oeil droit aveugle (pas de clignement à la menace), pas de RPM direct droit, mais RPM consensuel droit normal quand on éclaire l’oeil gauche
Signe d’Argyll-Robertson = abolition des réflexes photomoteurs, pupille terne, myosis, inégalité pupillaire, mais persistance du réflexe accommodation-convergence. Première cause = syphilis tertiaire
L’hémianopsie latérale homonyme (nasale d’un côté, temporale de l’autre) traduit une lésion des voies optiques rétro-chiasmatiques
Les signes oculaires les plus fréquents de la sclérose en plaques : NORB surtout, rare papillite, atrophie optique parfois à la longue (décoloration du secteur temporal de la papille), périphlébites au fond d’oeil, paralysies oculomotrices fréquentes, ophtalmologie inter-nucléaire antérieure bilatérale
Les principales complications oculaires du zona ophtalmique : kératite superficielle (ulcère dendritique au maximum), kératite stromale (type disciforme, ne contrindiquant pas la cortisone), irido-cyclite (rare), paralysie oculomotrice (rare)
Les trois phases de la migraine ophtalmique : phase visuelle avec typiquement scotome scintillant hémianopsique, puis céphalées, puis phase digestive. L’oeil n’est pas en cause !
Jamais de corticoïdes ni d’anesthésiques locaux sur une cornée ulcérée (surtout si herpès !)
Ethambutol : attention au risque de névrite optique (NORB surtout). Vérifier acuité visuelle, FO (à priori normal), champ visuel, vision des couleurs avant prescription et tous les mois durant le traitement
Cortisone locale ou générale à forte dose et/ou au long cours : surveillance ophtalmo (acuité, lampe à fente, prise de la pression oculaire et examen du FO (papille) tous les 6 mois. Il y a risque de cataracte secondaire (généralement sous capsulaire postérieure) et de glaucome secondaire (identique à un GCAO)
Les deux risques d’un traitement prolongé aux anti-paludéens de synthèse : opacités cornéennes bénignes et réversibles, surtout maculopathie gravissime et irréversible (acuité, FO, couleurs et ERG tous les 4 mois)
Devant un décollement de rétine, toujours rechercher une déhiscence responsable (3 types : trou, déchirure ou désinsertion)
2 lésions de fragilité prédisposant au déhiscences rétiniennes (donc au décollement de rétine) : plaque de givre et palissade
Leucocorie de l’enfant : redouter le rétinoblastome, sinon c’est le plus souvent une cataracte, rarement une rétinopathie des prématurés (oxygénation mal monitorée), exceptionnellement une malformation (persistance du vitré primitif, syndrome de Coats), ou une choriorétinite foetale (toxoplasmose)
Lorsqu’un rétinoblastome est découvert dans un oeil, toujours surveiller l’autre oeil, la fratrie, la descendance (dominant autosomique, localisé en 13q14) jusqu’à l’âge de 10 ans minimum
Rétine maculaire = uniquement des cônes = petite zone de l’acuité visuelle (zone du 10/10), des couleurs et de la vision diurne
Rétine extra-maculaire = cônes et bâtonnets = vaste zone du champs visuel, de la vision noir et blanc et de la vison nocturne
Les 3 causes de cercle périkératique = atteinte grave du segment antérieur : glaucome aigu, iridocyclite, kératite
Indication royale des collyres corticoïdes : iridocyclite !
1ère maladie générale responsable d’uvéite : SPA
La réussite n’est pas le fruit du hasard