Mis à jour le 19 décembre 2002

Cette femme de 37 ans vous amène son bébé en consultation. Elle est inquiète car elle a l’impression qu’il présente un strabisme convergent des 2 yeux et ce depuis la naissance. Il a 7 mois, le strabisme est de grand angle, et toujours du même œil. La maman n’a pas perçu d’amélioration depuis la naissance. Il n’y a aucun antécédent ophtalmologique familial grave, mis à part le port de lunettes chez la mère, depuis l’âge de 13 ans, en raison de céphalées à la lecture et une presbytie précoce, depuis l’âge de 34 ans, l’obligeant à mettre des lunettes à double foyer pour lire son journal. Le grand père a, par ailleurs, un glaucome chronique sévère.

Dans l’ensemble, les copies étaient très bonnes puisque sur 81 copies corrigées, 10 seulement ont moins de la moyenne. Les notes sont même souvent excellentes puisque 41 copies ont entre 8 et 10/10. La note minimale est de 0,5 et la note maximale de 10. Il est évident que tous les étudiants plantés faisaient partie des rares absents aux 2 séances de coaching…

- question 1 : l’oubli du grand angle et bien souvent l’oubli de l’âge supérieur à 3 mois

- question 2 : confusion avec l’ésophorie qui est une pathologie de l’adulte (un oeil qui a tendance à aller en dedans et à provoquer une certaine fatigue visuelle). Le test attendu était le reflet cornéen (et non le reflet pupillaire qui lui est anormal s’il y a un trouble des milieux transparents). En pratique, une simple lampe de poche braquée en face du front du bébé voit son reflet projeté " pile " au centre de la cornée (petit point blanc) s’il n’y a pas de strabisme. Une démo avait été faite sur un externe lors de la séance de coaching 1… ceux qui n’ont pas répondu n’étaient manifestement pas présents. A noter qu’il était demandé 1 seul examen (et non pas 2) ce qui induisait en cas de double réponse un 0 à cette question (comme dans votre futur examen classant national).

- question 3 : certains étudiants ont mesuré l'acuité visuelle ! Pas à 7 mois !

- question 4 : il était demandé 2 réponses mais certains étudiants en ont parfois donné 3 ou 4. Ceci n’entraînait pas de pénalisation ... dès lors que les réponses étaient toutes bonnes. Par contre, la paralysie du VI congénital est absolument rarissime. Le glaucome congénital peut certes donner un strabisme mais ce n’est pas du tout le signe qui le fait le découvrir (pour mémoire, le maître symptôme est le " gros œil " (en fait grand diamètre cornéen) et 2 petits signes, photophobie et larmoiement).

- question 5 : la question attendue était amblyopie ... et non pas strabisme chez l’adulte !

- question 6 : RAS

- question 7 : RAS

- question 8 : le rythme de la surveillance était souvent oublié ! Il fallait préciser ce que l’on attendait du fond d'oeil : surveillance de l’atrophie optique (pâleur et excavation papillaire). Il n’y avait aucune douleur à attendre …dans la surveillance d’un glaucome chronique qui donne par définition un oeil blanc et indolore ! Enfin, l'acuité visuelle est le plus mauvais élément de la surveillance puisqu’elle ne disparaît que lorsque le glaucome est " agonique " !

- question 9 : on attendait que l’étudiant prononce NON d’emblée… sans tergiversation… (c’est ainsi lors des concours ou de votre futur examen classant national). Les abréviations telles GAF devaient être évitées dès lors qu’elles n’étaient pas justifiées. A noter, certains étudiants proposaient un risque de fermeture de l’angle car l’âge du grand-père était avancé, il y avait des antécédents d’hypermétropie familiale ... Ceci n’est pas recevable car il est bien précisé qu’il s’agissait d’un glaucome chronique.

- le physiologiste repenti qui parle, dans la question 9, de glaucome chronique par " ouverture de l’angle ". C’est normal…

- le fossoyeur de la Sécurité Sociale qui, dans la question 8, propose " une surveillance du glaucome chronique tous les jours (et 2 fois /jour) ", ce qui fait un total de 2 fois 365 x 30 ans x 150 Francs = 3 285 000 francs… (je vous fais grâce des euros).

- le pléonastique qui, dans la question 1, suggère que " le strabisme n’est pas intermittent et touche toujours le même oeil "

- l’anxieux qui, dans la question 2, veut éliminer ... " une myasthénie ", franchement pas fréquente à 7 mois !

- l’ORL manqué qui, dans la question 2, propose comme diagnostic différentiel du strabisme " l’épistaxis " ! Joli !

- toujours le même étudiant, cette fois-ci plutôt anesthésiste manqué qui, dans la question 3, parle de " strabisme hypermétropique qui disparaît avec un collyre anesthésique "

- le pas clair dans sa tête qui, dans la question 9, dit " il y a contre-indication pour un glaucome aigu à angle fermé : la dilatation pupillaire augmente la fermeture de l’angle irido-cornéen, le glaucome est plutôt à angle ouvert (chirurgie si angle fermé) donc il n’y a priori pas de contre-indication " ... Vous pouvez répéter…

- le logique qui, dans la question 7, propose " instillation de collyres dans les yeux ", on s’en serait un peu douté… à ne pas avaler ni mettre en intra rectal !

- l’hésitant (qui est le même que le logique) qui, dans la question 9, dit " non ... la contre-indication n’est pas formelle ... ". Mon barème, lui, était formel.

- dans le même style l’indécis qui, dans la question 9, met " je ne pense pas ... "

- l’amoureux des noms propres qui, parle dans la question 8, " de tonomètre à aplanation de Javal ". L’appareil de Javal est l’astigmomètre. La moralité : si on ne sait pas à qui attribuer un nom propre, mieux vaut l’éviter. Il ne marque d’ailleurs en général aucun point dans les grilles de correction à l’Internat ou au futur examen classant national !

- le vague qui, dans la question 8, propose " de faire un fond d'oeil régulièrement ... "

- le télégraphique qui, dans la question 9, répond textuellement " non, c’est un GCAO et non un GAFF ". Pourquoi pas OK Coach !

- le étudiant " qui ne se mouille pas " et qui, dans la question 8, propose une surveillance " à chaque consultation "

- l’anatomopathologiste manqué qui, dans la question 4, propose comme étiologie " le médulloblastome "... au lieu du rétinoblastome ". Par chance, l’origine neuro-ectodermique de ces 2 tumeurs est la même et cette réponse, bien que fausse anatomiquement, serait tout à fait acceptable histologiquement ...

- l’opticien manqué qui, dans la question 6, parle " d’hypermétropie à -3 dioptries ". Dommage, c’était +

- le pneumologue manqué qui, dans la question 8, parle de " surveillance annuelle de l’efficacité du traitement par mesure de la FiO² " Respirez calmement pour que je ne mette pas zéro !

- le généraliste manqué qui, dans la question 8, parle de " contrôle de l’HTA ... ". Même si c’est exact (l’HTA peut aggraver la neuropathie optique par ischémie), c’est l’HTO (l’hypertension oculaire) qu’il faut surveiller !

- l’anatomiste à deux sous qui parle " d’épicanthus : on soulève la paupière supérieure "

- le cancérologue manqué qui, affirme dans la question 6, que la mére " est hypermétrope et perd ainsi 5 ans par dioptrie " (5 ans de vie ?)

- le stomatologiste manqué qui, dans la question 8, propose pour la surveillance " la mesure de la pression intra orbitaire "

- enfin, le logique formidable qui, dans la question 1, dit textuellement " en faveur du strabisme réel, pas d’antécédent de strabisme familial "… Elémentaire mon cher Watson !