Pr Philippe Gain

1. Réforme du DCEM et place de l'ophtalmologie

La réforme du DCEM ne constitue pas un simple " changement de programme " mais plus un " changement de mentalité " visant à faire acquérir à l’étudiant un raisonnement plus transversal. Le programme tel qu’il a été conçu est assez disparate et son application assez difficile, nécessitant de restructurer profondément le cursus des études médicales. L’ophtalmologie, "petite discipline", peut s’en trouver spoliée dans une certaine mesure…

Certains membres du Collège présentent les expériences de leur Faculté, soit légères, soit extrêmes. Ainsi, pour certaines facultés, assez peu de choses ont changé puisque l’ophtalmologie est restée un module à part entière. Pour d’autres, l’ophtalmologie a été littéralement "éclatée" et dispersée au sein des différents modules. Dans le cas de LILLE, la réforme du DCEM a induit un grand volume de travaux dirigés par petits groupes, ce qui au total augmente considérablement le nombre d’heures d’enseignement. Pour certaines Facultés comme GRENOBLE ou ROUEN, la réforme avait été largement "anticipée" puisque le programme était découpé en pôles d’intérêts où l’ophtalmologie trouvait sa place par exemple dans le pôle " tête et cou ". Dans ces cas, l’application de la réforme est largement facilitée.

L’autoapprentisage : les étudiants du DCEM souhaitent absolument disposer d’un document sur lequel ils pourront travailler personnellement et qui puisse faire référence pour le futur examen classant national 2004. Le modèle du livre de maladies infectieuses, le "Pilly", en est un excellent. Certaines Facultés font état de l’avancement de la réalisation de documents pédagogiques en ophtalmologie. A Saint-Étienne, l’ensemble des cours du DCEM a été mis en ligne avec l’iconographie qui s’y rapporte.

Quant à la transversalité entre l’ophtalmologie et les autres matières…, elle ne sera possible que si les enseignants communiquent réellement entre eux, ce qui n’est pas toujours le cas...

2. Nouveaux objectifs d'ophtalmologie pour l'examen classant national 2004

Les objectifs pédagogiques pour l’ophtalmologie du DCEM ont été clairement définis par le groupe de travail animé par Alain GAUDRIC. Ce sont à partir de ces objectifs qu'ont été élaborées les chapitres du polycopié et ce sont sur ces objectifs que les étudiants seront interrogés lors de leurs examens de fin d'année et lors de l'examen classant national 2004. La version définitive de ces objectifs pédagogiques d'ophtalmologie pour 2004 fournie par Alain Gaudric est en ligne.

3. Polycopié national d'ophtalmologie

1° Chaque chapitre du polycopié doit suivre les objectifs des enseignements élaborés par la commission ad hoc, tels qu' ils ont été rédigés et présentés par Alain GAUDRIC.

2° L'esprit de chaque chapitre, qui doit être accessible à un futur généraliste, peut s'appuyer sur le chapitre "rétinopathie diabétique" qui a été considéré par le COUF comme la base servant de référence pour l'ensemble du polycopié. De même, la forme doit être reproduite de façon identique pour chaque chapitre, comportant :

• ce qui faut savoir,
• les différents chapitres correspondant schématiquement aux objectifs terminaux
• conclusion.

3° La rédaction du polycopié doit éviter les redites qui peuvent être de deux ordres :

1. redites au sein du polycopié lui-même : lorsqu'un chapitre fait mention d'une affection traitée plus spécifiquement ailleurs, celle-ci ne doit pas être développée mais uniquement mentionnée (le plus simple = "cf. chapitre…").
2. redites au sein du programme du deuxième cycle : dans les chapitres ayant trait aux atteintes oculaires dans le cadre d'affections générales, il ne faut pas reprendre même succinctement tout ce qui concerne la maladie en elle-même mais s'en tenir STRICTEMENT à l'atteinte oculaire.

4° Pour des raisons de mise en page, il a été convenu que chacun des responsables des différents chapitres enverrait séparément :

1. le texte sur word, sans figures
2. les figures originales
   • soit sur papier noir et blanc (photographies noir et blanc, schémas ou dessins)
   • soit sous forme de fichier Tiff (ou Jpeg en résolution maximale).

5° Le polycopié étant un ouvrage collectif du COUF, il a été convenu qu'il n'était pas souhaitable d'y faire paraître les noms des auteurs.

6° Pour des raisons de rapidité et d'efficacité, et pour obtenir un polycopié cohérent, Alain GAUDRIC et moi-même ferons office de "rédacteurs en chef" assurant la correction de chaque chapitre; chaque chapitre corrigé sera bien sûr soumis à nouveau à son ou à ses auteurs avant d'être inclus dans les polycopiés avec leur accord.

7° La seule façon de faire parvenir facilement à chacune des facultés (sans problèmes de compatibilité, de mise en page ni d'impression) le polycopié une fois élaboré, est de l'envoyer à chacun d'entre vous en format PDF, ce qui permet à tout un chacun (à condition de posséder Acrobat Reader, gratuit et en principe fourni en séries avec tous les systèmes pas trop anciens) de le récupérer sans encombres - ce qui est loin d'être toujours le cas sous d'autres formats notamment avec des images - et de l'imprimer.

8° Il a été convenu que ce polycopié devait être LE POLYCOPIÉ NATIONAL, identique pour tous les enseignements d¹Ophtalmologie de deuxième cycle. Ce polycopié comportera dans les premières pages du manuel les objectifs d'enseignement élaborés par le COUF.

9° De la même façon encore, les étudiants doivent avoir accès à un ou plusieurs serveurs nationaux plutôt qu'à des serveurs dispersés dans les différentes facultés (à charge pour chaque faculté de pouvoir se connecter aux sites en question). A priori, deux sites sont en cours d'élaboration plus ou moins avancée et susceptibles de bénéficier de l'envoi de documents (écrit et images) émanant du COUF :

4. Futur examen classant national (ECN) d'entrée en 3^ème cycle des études médicales.

Il sera désormais nécessaire de passer cet examen pour continuer vers le 3ème cycle des études médicales (TCEM) afin d’exercer soit la médecine générale soit une spécialité. Tous les étudiants seront reçus et classés. Les étudiants, qui ne le présenteraient pas, obtiendraient alors un diplôme de fin d’études de 2^ème cycle (diplôme qui pour le moment n’existe pas) et pourraient s'orienter vers une autre filière (journalisme médical par exemple).

C'est à partir des nouveaux objectifs pédagogiques du DCEM que seront élaborées les questions de cet examen classant national.

- Six semestres doivent être effectués dans des services agréés pour le DES dont deux au moins en CHU. Ces semestres doivent être effectués dans au moins deux services ou départements différents. Une interprétation assez large de ce texte peut être faite après avis du ministère. Par ailleurs, l’utilisation de ce texte doit permettre d’encourager les "échanges" entre CHU de préférence sous forme de permutations entre deux CHU d’une même inter-région. Il faut souligner le rôle capital du coordonnateur régional dans la régulation de ces échanges.

- Le deuxième paragraphe fait état de quatre autres semestres dont un au moins doit être fait dans une filière médicale et un dans une autre spécialité chirurgicale (chirurgie maxillo-faciale, neurochirurgie, O.R.L.). D’après le ministère, rien ne s’oppose à ce que deux de ces quatre semestres soient effectués en Ophtalmologie. Il reste donc la nécessité pour les internes de choisir un semestre de chirurgie et un semestre de médecine. Le problème de l’ordre de choix et du respect du classement initial se pose alors. Les DRASS ont été récemment sensibilisées à ce problème. Ainsi, un certain nombre de postes " ciblés " en Neurologie, Endocrino-diabétologie par exemple, non validant pour ces spécialités pourraient être ouverts et attribués aux Internes en Ophtalmologie, sans qu'ils aient besoin de changer de filière. Ceci doit être négocié à l’échelle locale en sachant que les commissions d’ouverture des postes siègent généralement début octobre. Par ailleurs, un poste à double entête, neuro-OPH ou OPH-diabétologie, pourrait peut-être faciliter le ciblage de ces postes.

2 - Les enseignements inter-régionaux du DES d'ophtalmologie: expériences de chaque inter-région.

3 - Coordinateurs inter-régionaux : vers un rôle renforcé ?

Le Ministère ainsi que la Conférence des Doyens souhaitent que les coordinateurs inter-régionaux aidés des coordinateurs locaux assurent vraiment leur rôle de responsables d'enseignement.

• Ils doivent être principalement choisis pour leur implication dans l'enseignement et leur forte motivation pour améliorer l'enseignement de la discipline.

• Ils doivent contrôler le bon déroulement du cursus de chaque interne de leur inter-région et être les artisans des échanges d'internes entre les subdivisions que celles-ci soient dans l'inter-région ou en dehors.

• Ils doivent assurer le bon déroulement des enseignements théoriques inter-régionaux dont ils ont la responsabilité. Leur présence régulière à ces enseignements est indispensable.

• Ils ont la responsabilité de la validation de la formation des internes de leur inter-région et à ce titre ils ont la charge de contrôler chaque année le parcours des internes (livret de l'interne), la faisabilité de leur cursus selon les textes, la réalisation de leur mémoire selon les indications données.

4 - Validation de fin de cursus

- Est-il possible de demander une année supplémentaire pour un interne de niveau insuffisant ?

En théorie, rien ne s’y oppose, mais il n’est pas certain que ce soit la réponse la plus adaptée dans la mesure ou elle s’apparente à une année "offerte" à cet interne.

- Est-il nécessaire de mettre en place un examen final de cursus ?

La réponse est positive avec l’idée de rendre obligatoire en fin de cursus le passage de l’European Board of Ophthalmology. En cas d’échec à l’EBO, un examen de rattrapage pourrait être mis en place par le coordonnateur régional.

Les possibilités actuelles de la télécommunication ouvrent les perspectives du développement d’une Université Virtuelle dans laquelle l’Ophtalmologie pourrait s’inscrire comme une spécialité de choix. En effet, notre discipline s’appuie électivement sur le diagnostic visuel supporté par des explorations d’imagerie diverses. Echanger, transférer et diffuser ces images en utilisant les réseaux internet constitue un projet séduisant, qui a inspiré un certain nombre d’équipes. Celles-ci ont pu décrire le concept de leurs sites lors de la réunion. Fort a été de constater une complémentarité potentielle des systèmes proposés plutôt qu’une compétition, invitant à encourager leur développement simultané. Enfin, un nouvel outil pédagogique exploitant également les capacités de la télécommunication a été présenté et s’annonce prometteur pour l’avancée de la télémédecine en ophtalmologie.

Le but recherché par la création d’un site web pédagogique était de permettre une diffusion rapide de données validées et personnalisées à tous les niveaux de l’enseignement de l’ophtalmologie au sein de notre CHU - faculté de médecine.

Les informations ont été classées en trois rubriques correspondant à notre mission hospitalo-universitaire : rubrique soin (consultation, hospitalisation, bloc opératoire), rubrique recherche (recherche fondamentale, recherche clinique, rédaction scientifique) et rubrique enseignement (programme complet de l'ophtalmologie du DCEM, DES d’ophtalmologie, médecin généraliste, préparation à l’internat, délégués médicaux, infirmières). Plus de 1500 pages, 800 photographies, et 500 liens sont disponibles (septembre 2002). Il est un des sites les plus visités de l’Université (top 20) et le second de la Faculté de médecine

La création de " Saintoph "nous a permis d’optimiser la diffusion des connaissances, et d’améliorer la formation initiale et continue de l’ophtalmologie, par le biais de l’auto-apprentissage. L’évolution vers un site web dynamique (quizz photographiques interactifs avec autocorrection à des questionnaires imagés) est en cours.

• Serveur de télémédecine pour les "ophtalmologistes ou le grand public" : " SEMO " : Serveur d’Expertise Multicentrique en Ophtalmologie de Brest (http://semo.univ-brest.fr) (Réalisation : Cochener Béatrice et coll.).

Son concept était la création d’un service d’expertise à distance et d’une base de données sous formes de cas cliniques. Sa construction s’est inspirée du principe de l’indexation par le contenu (recherche par thèmes, sous-thèmes et mots-clés).

L’objectif du SEMO est de créer un véritable serveur vivant, s’imposant une contrainte très forte, celle de ne pas requérir de personnel spécialisé pour la saisie des données provenant des services ou des cabinets aboutissant à la constitution d’une bibliothèque de cas cliniques régulièrement enrichie et pouvant servir à l’information et la formation de façon interactive et évolutive. S’y ajoute une capacité de télédiagnostic, de télédiscussion et de forum de discussion. Toutes ces options pouvant être sollicitées en temps réel ou différé. Grâce à l’élaboration d’une interface simple et conviviale, l’échange des données peut s’effectuer directement par les médecins, à partir des explorateurs internet habituels (Netscape navigator, Microsoft internet explorer…). L’ajout de cas cliniques est soumis à un conseil scientifique universitaire (constitué des experts de chaque spécialité ophtalmologique).

En fait le droit d’accès présente deux niveaux : le tout public, ne nécessitant aucun mot de passe et offrant des informations générales et celui des professionnels de santé, imposant cette souscription contrôlée et permettant la consultation de cas cliniques et des forums de discussion.

A cette heure les objectifs de mise en place du site sont atteints, puisque les preuves de sa simplicité d’utilisation par des médecins, et son absence de but lucratif sont démontrées. Ses perspectives sont désormais de prendre part à l’instauration de l’université médicale virtuelle en apportant une aide à la formation, de bénéficier d’un partenariat inter-universitaire, de créer des liens avec les autres systèmes de télécommunication disponibles ou en évaluation et de développer de nouveaux modules.

• Campus numérique d'ophtalmologie de Limoges (http://www.uvp5.univ-paris5.fr/CAMPUS-OPHTALMOLOGIE/) (Réalisation : Adenis Jean Paul- Robert Pierre Yves)

Ouvert début Juillet, on peut y consulter d’ores et déjà le programme de Deuxième Cycle des Etudes Médicales, les objectifs d'apprentissage et un certain nombre de questions rédigées par les membres du COUF (rétinopathie diabétique et glaucome chronique) avant d'avoir bientôt en ligne l'intégralité du Polycopié avec toutes les questions du programme.

Le programme du DES d'Ophtalmologie est également accessible. Les QCM élaborées par le COUF les années dernières seront progressivement entrées dans le site, le volume à traiter étant important. Un cycle de vidéoconférence pour les DES est en cours de préparation dans l’inter-région sud-ouest, la première séance aura lieu le 8 Novembre 2002. Les informations seront données sur le site du campus en temps utile.

Il s’agit du développement, de la mise en place et de la validation d’une plate-forme nationale d’e-training en ophtalmologie basée sur un réseau de simulateurs de formation au diagnostic et au traitement. Ce projet encore exploratoire fut baptisé " Projet E-Simulation ", labellisé RNTS 2002.

L’objectif est d’offrir un nouvel outil de formation pratique des internes à distance entre les différents départements d’ophtalmologie universitaires français grâce à la mutualisation des ressources d’enseignement. Le plateau technique sera constitué d’un réseau de simulateurs d’apprentissage en ophtalmologie interconnectés via un serveur internet. Les possibilités pédagogiques offertes par le serveur seraient par exemple : cours en direct, sessions de travaux pratiques.

La base de ce travail est constituée du simulateur de formation en ophtalmologie PixEyes de la société SimEdge, déjà utilisé par plusieurs universités ; l’ensemble des simulateurs sera relié via un serveur Internet développé dans le cadre du projet offrant des possibilités de communication en temps réel entre simulateurs, et utilisant des technologies toutes fondées sur IP. Seul est prévu le transfert de la voix et des données de la simulation par internet. La chronologie de ce projet se divisera en 4 sous projets: rétine (18 mois), glaucome (18 mois), client-serveur (18 mois) et expérience (6 mois). La retombée attendue du projet est de voir là aussi intégrer cette plate-forme à l’Université Médicale Virtuelle Francophone. Il pourrait permettre de valider cette nouvelle approche de formation dans le cadre de la formation initiale en ophtalmologie et d’étudier l’impact de cette technologie nouvelle sur la formation médicale pratique.

DCEM2

DES

C2M