Responsable du Document : Pr Philippe Gain

Dernière mise à jour : 17 février 2003

I – BAISSE D’ACUITE VISUELLE BRUTALE

II – SCOTOME D’APPARITION BRUTALE

III – MYODESOPSIES D’APPARITION BRUTALE

IV – PHOSPHÈNE D’APPARITION BRUTALE

V – METAMORPHOPSIES D’APPARITION BRUTALE²

---

DIAGNOSTIC D'UN TROUBLE DE LA VISION BRUTAL

Dr Damien Grivet, Pr Philippe Gain

La vision comprend deux éléments : l’acuité visuelle (AV), chiffrée en 10/10 qui permet la discrimination fine (la lecture) et le champ visuel (CV) qui permet de se situer dans l’espace. Cette vision se fait sans éléments "parasites" comme des mouches volantes, des éclairs lumineux, des déformations.

On conçoit ainsi que l’objectif "trouble de la vision brutal" comporte soit la baisse de l’acuité visuelle (motif de consultation le plus fréquent en ophtalmologie !), les anomalies du champ visuel (scotome), la perception de myodesopsies (un des motifs de consultation " urgente " les plus fréquents en ophtalmologie), de phosphènes (fréquents eux aussi), ou encore de métamorphopsies (pas rare).

Quel que soit ce trouble, son diagnostic étiologique repose avant tout sur l’examen ophtalmologique urgent avec en premier lieu l’examen méticuleux du fond d’œil (verre à 3 miroirs, pupilles dilatées). Puis selon le cas, parfois la réalisation d’examens complémentaires ophtalmologiques purs (relevé du champs visuel, angiographie rétinienne…) ou généraux (imagerie cérébrale...) feront le diagnostic étiologique de ce trouble visuel brutal…

C’est bien entendu le plus gros morceau de ce cours (Tombe à l’examen !), se rapporter chapitre 26 baisse d’acuité visuelle rapide ou brutale. Les causes de baisse d’acuité visuelle brutale à œil rouge sont souvent assez évidentes à diagnostiquer dès la simple inspection…L’intérêt de la question réside bien entendu dans les causes de baisse d’acuité visuelle à œil blanc et indolore, chacune d’elle pouvant faire parfaitement l’objet d’une question à part d’examen de faculté ou d’internat…

Le scotome est défini par une amputation plus ou moins importante en surface ou en profondeur du champ visuel. Il sera accompagné d’une baisse d’acuité visuelle uniquement s’il intéresse l’aire maculaire (tombe en QCM)

Le scotome peut être relatif (déficit pas total, la perception est diminuée) ou absolu (le déficit est total, la perception est abolie dans l’aire du scotome). Le scotome peut être positif (perçu par le patient qui se plaint d’une tache) ou négatif (le patient ne s’en rend pas compte, ce qui n’est pas rare).

Ils est causé par une anomalie siégeant au niveau de la rétine ou du nerf optique. Sa forme est non spécifique. Le diagnostic repose sur le fond d’œil en urgence (comme dans tout ce cours d’ailleurs ! ! !).

• Atteinte de la rétine (scotome diamétralement opposé à la zone malade) : décollement de rétine avant toute chose (prise en charge chirurgicale urgente), occlusion d’une branche de l’artère centrale de la rétine, occlusion d’une branche de la veine centrale de la rétine, hémorragies rétiniennes (dans le cadre de rétinopathie diabétique par exemple), foyer de choriorétinite (toxoplasmique chez l’adolescent le plus souvent ou à CMV chez le SIDA).
• Neuropathie optique : névrite optique (soit papillite, soit NORB avec fond d’oeil normal, demander des PEV), neuropathie optique ischémique antérieure aiguë (Horton, artériosclérose), traumatisme partiel du nerf optique (traumatisme craniofacial grave).

Il s’agit de trouble au niveau des voies optiques. Se reporter au chapitre 23 anomalies du champ visuel.

Rare, ils sont plutôt liés à des maladies bilatérales de la rétine (par exemple une occlusion de branche artérielle ou veineuse rétinienne bilatérale !) ou de neuropathies optiques aiguës bilatérales. S’il n’y a rien au fond d’œil… alors penser bien sûr à une atteinte des voies optiques (cf ci-dessus) !

Il s’agit d’un motif très fréquent de consultation qui ne doit surtout pas être banalisé. Le patient vient souvent en urgence, très inquiet, redoutant parfois un décollement de rétine. Il s’agit d’opacités siégeant dans le vitré.

L’évolution naturelle du vitré au cours de la vie (après 50 ans le plus souvent) est marquée par sa condensation et donc la diminution de son volume (on sèche avec l’âge !). Ainsi, le vitré va se condenser voir brutalement se décoller de la périphérie de la rétine et du pôle postérieur (créant aussi parfois des phosphènes diffus comme on l’a vu précédemment). Ces condensations du vitré et la visibilité de l’anneau d’insertion postérieur sont autant d’éléments qui peuvent générer des opacités et donc des myodésopsies.

Point important : parfois, au moment du décollement postérieur du vitré, la rétine périphérique se déchire, voir se décolle, surtout si le sujet était auparavant porteur d’une zone de fragilité rétinienne (givre ou palissade), particulièrement fréquente chez les myopes…On comprendra que le diagnostic de décollement postérieur du vitré doit rester un diagnostic d’élimination… une fois éliminées les autres causes de myodésopsies dont les 2 principales sont la déchirure rétinienne (laser Argon urgent !) et le décollement de rétine (chirurgie urgente).

Piège : parfois la déchirure (ou le décollement de rétine) provoquent une hémorragie dans le vitré (alors puie de mouche ou de suie !) qui rend le diagnostic au fond d’œil impossible ! Faire alors une écho B.

Dans ce cas les myodésopsies sont très abondantes au début, avec la classique expression imagée qui marque la mémoire "la pluie de suie, c’est l’hémorragie dans le vitré", puis le sujet voit rouge puis ne voit plus ! Au fond d’œil, la cavité vitréenne est rempli de sang (tout rouge !), laissant parfois à peine deviner la rétine.

Redouter en premier lieu une déchirure à la rétine ou un décollement de rétine (faire écho B) puis rechercher des facteurs de risques de pathologie vasculaire rétinienne à l’interrogatoire : diabète (rétinopathie ischémique proliférante), artériosclérose avec HTA, hypercholéstérolémie, tabac (occlusion de la veine centrale de la rétine ischémique proliférante), traumatisme, prise d’anticoagulant.

2-3 Uvéite postérieure (inflammation du vitré, souvent associée à une choriorétinite) (peu fréquent).

2-4 Enfin, quand on a tout éliminé… il peut s’agir de symptômes de fatigue visuelle liée à un trouble de réfraction : hypermétropie. (fréquent)

L’auto test du jour… créez vous des phosphènes… en vous frottant fermement les yeux…ce qui reproduit un peu les phosphène du décollement postérieur du vitré.

A éliminer là-aussi en priorité ! Le phosphène de la déchirure est assez caractéristique : unilatéral, unique, bien localisé, plutôt bleuté, assez brillant et gros (tombe en QCM). Rechercher facteurs de risques à l’interrogatoire : myopie, antécédent de chirurgie de la cataracte, traumatisme oculaire sévère… et bien sûr d’autres signes visuels de décollement de rétine (scotome)

• scotome scintillant : c’est le symptôme classique de la migraine ophtalmique. Point lumineux survenant brutalement dans la zone centrale du champ visuel et s’étendant sur un côté, respectant une distribution latérale homonyme. Il réalise un trajet en ligne brisée scintillant laissant derrière lui un scotome positif totalement régressif en moins d’une heure. Très angoissant la première fois. Souvent le sujet peut le dessiner et l’apporte au médecin !
• scotome pur : sort de la question. Les formes purement déficitaires (sans scintillement) sont plus rares.

Ces auras visuelles ont la même valeur sémiologique que les autres auras des migraines accompagnées.

Perception déformée de la vision centrale pathognomoniques d’une atteinte de la macula (Tombe en QCM). Le patient décrit des déformations des lignes droites (arrête de mur, toit de maisons, lignes du journal). Parfois très pénible à vivre. On peut les objectiver en le faisant fixer avec un seul œil le point central d’une feuille quadrillée (appelée test d’Amsler) et de reproduire avec un crayon le quadrillage. Son dessin, déformé, correspond à sa perception déformée. Ceci témoigne anatomiquement de la perturbation de la verticalité des photorécepteurs à cônes de la macula.

Causes variées, pas à connaître de l’étudiant… sauf peut être celui de la rétinopathie diabétique dans sa forme oedémateuse. Volontiers une micropsie. Diagnostic = angiographie rétinienne en fluorescence.

La seule cause à connaître : la toxoplasmose +++ (voir cours sur uvéites postérieures)

Il s’agit de loin la cause la plus fréquente de métamorphopsies +++, véritable fléau national du au vieillissement (vers 70 – 80 ans le plus souvent). L’atteinte est progressive mais le ressenti est parfois brutal. Très souvent l’atteinte se bilatéralise avec le temps.

2- 5 Dégénérescence maculaire de la myopie forte (fréquent)

Uniquement pour les myopies très fortes (souvent –10 ou plutôt de l’ordre de –20 dioptries). Mêmes symptômes que la DMLA mais survenue à un âge bien plus jeune (30-40 ans). Constitue en France une des principales causes de malvision de l’adulte jeune (avec le diabète). Se méfier que ne soit pas un décollement de rétine !

Toute reproduction interdite. Copyright ©   Faculté de médecine de Saint-Etienne   Université Jean Monnet