Responsable du document : Pr Philippe Gain
Dernière mise à jour : 17 février 2003
TROUBLE DE LA MOTRICITÉ OCULAIRE INTRINSÈQUE
Pr Philippe Gain
On considère 2 aspects : les troubles de la motricité pupillaire (mydriase et myosis) et les troubles de l’accommodation.
Un peu catalogue, mais de quoi faire de jolis QCM… ou éviter des zéros dans une question plus globale…Révisez l’anatomie de l’iris, la voie du réflexe photomoteur (chapitre anatomie), mais aussi la paralysie du III (chapitre diplopie).
Rappel : Pupille de 2 à 5 mm de diamètre de façon physiologique.
1 - Mydriase
On élimine une cause oculaire, souvent évidente, par l’interrogatoire et le contexte.
Puis penser étiologie neurologique : c’est la hantise +++ de la paralysie du III intrinsèque. Se rapporter à la question paralysie du III (chapitre diplopie). Mydriase soit isolée, soit associée à un trouble extrinsèque (motricité oculaire et ptôsis). A titre d’exemple, se souvenir d’aphorismes qui tuent … (le patient et la candidat…)° si trauma crânien + mydriase = engagement par HED, si céphalée + mydriase = rupture d’anévrisme supraclinoïdien de la carotide interne…
On élimine en tout premier une cause oculaire, c’est souvent facile.
Puis on élimine une cause neurologique.
Le syndrome de Claude Bernard Horner est très fréquent et à connaître ! (petite QR). La paralysie du dilatateur pupillaire (paralysie du sympathique) provoque une triade : myosis+ptôsis (faux ptôsis en réalité)+enophtalmie (relative), avec accessoirement décoloration de l’oeil (oeil vairon c’est-à-mdire de couleur différente par rapport à l’autre). Ce syndrome se rencontre dans toute lésion sympathique (de la voie pupillodilatatrice) qui va du cerveau jusqu’au dôme pleural. On décrit un syndrome de Pancoast et Tobias qui associe cancer de l’apex pulmonaire + Claude Bernard Horner + lyse costale (tombe en QCM).
le syndrome d’ARGYLL ROBERTSON est beaucoup plus rare. Il se rencontre dans la syphilis tertiaire (rare) et associe un myosis (inégal = " vilain myosis "), une paralysie du réflexe photomoteur avec persistance du réflexe accommodation/convergence (importance), une pupille terne, une inégalité pupillaire. Mnémo-technique : RPM aboli mais A R (comme Accomodation Reste ou Argyll Robertson)normal et ce n’est pas ter-mi-né.
1– Physiologique : la presbytie !
2 – Paralysie de l'accommodationla presbytie est la rigidification du cristallin avec l’âge, survenant chez un sujet emmétrope vers 40- 45 ans, plus tôt chez l’hypermétrope, plus tard chez le myope (de 5 ans plus tôt ou plus tard par dioptrie d’amétropie).
il s’agit de la question paralysie du III complète… (voir question diplopie). Ne pas oublier la cause le botulisme et son signe du " Progrès de La Loire ".
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