Chapitre 4

PATHOLOGIE DE LA CONJONCTIVE ET DE LA CORNÉE

Pr Philippe Gain, Dr Gilles Thuret

Responsable du document : Pr Philippe Gain

Dernière mise à jour : 17 février 2003

I - CONJONCTIVITES

II - KÉRATITES

III - AUTRE PATHOLOGIE DE LA CONJONCTIVE OU DE LA CORNÉE

1 - Tumeurs de la conjonctive

2 - Dystrophies cornéennes coniques ou opacifiantes

3 - Greffe de cornée


PATHOLOGIE DE LA CONJONCTIVE ET DE LA CORNÉE

Pr Philippe Gain, Dr Gilles Thuret

I - CONJONCTIVITES

Dans la conjonctivite, la rougeur prédomine dans les culs de sacs conjonctivaux (tombe en QCM) qui sont rouges, parfois parsemées de petites surrélévations (follicules) ou carrément de gros pavés au niveau des 2 paupières (geste à connaître : retourner une paupière supérieure).

Diagnostic positif : il n’y a, pas de baisse d’acuité visuelle ni de douleurs oculaires, sinon il faut craindre l’association à une kératite (la rougeur devient alors plus périkératique). Il n’y a -a priori- pas d’examen complémentaire à faire et le recours à un prélèvement lacrymal à but bactériologique est rarement nécessaire (seulement en cas de conjonctivite rebelle et manifestement bactérienne).

Le diagnostic différentiel se pose essentiellement avec la kératite, d'autant qu'elle est souvent associée !

Rare mais grave…ne pas confondre conjonctivite avec dilatation des vaisseaux de la conjonctive "en tête de méduse" liée à une fistule artérioveineuse orbitaire ou intra-crânienne (souvent associée à une exophtalmie, un bruit de train dans la tête, un thrill, un souffle…).

Les principales causes sont par ordre de fréquence décroissante…et dans notre pays :

· principalement les conjonctivites virales (très souvent bilatérales, notion de contage, association parfois à un catharre ou un malaise général (asténie, fébricule), sécrétions plutôt claires lorsqu’elles ne sont pas surinfectées. Attention, elles peuvent se compliquer de kératites (adénovirus surtout), avec alors photophobie intense, douleurs et rougeur deviennent périkératiques, test à la fluorescéine positive...

· puis les conjonctivites allergiques (avec leurs pavés sous les paupières) entrant parfois dans le cadre de la conjonctivite printanière invalidante. Savoir retourner une paupière supérieure !

· les conjonctivites bactériennes : purulentes, parfois unilatérales ;rechercher un obstacle sur les voies lacrymales favorisant la stagnation des larmes. Notez que la numéro un mondiale est le trachome (par chlamydia trachomatis) qui se complique de kératite, et de retournement des paupières vers l'intérieur (entropion), responsable dans bien des cas d'une cécité…

·  les conjonctivites dans le cadre de maladies générales (rares) comme la rosacée par exemple ou une sécheresse oculaire (plus souvent des kératites).

·  à noter que bon nombre d’yeux rouges de façon chronique sont trop souvent étiquetés " allergiques " alors qu’il s’agit en fait d’efforts visuels permanents liés à une amétropie méconnue (car ils voient 10/10) comme une hypermétropie ou un astigmatisme.


II - KÉRATITES

Le tableau de kératite, qu’elle soit aiguë ou chronique, est celui d’un oeil rouge avec cercle périkératique (rougeur plutôt autour de la cornée, comme sur la photo ci-dessous), douleurs plus ou moins intenses (parfois très violentes) avec photophobie souvent intense et larmoiement, associé à une baisse d’acuité visuelle variable.

Quizz : quel œil est plutôt une kératite, quel œil une conjonctivite ?

Le diagnostic positif est confirmé par le test à la fluoresceïne (tombe en QCM) qui consiste à l’instillation d’une goutte de collyre à la flurorescéïne (mieux vu avec observation à la lumière bleue du biomicroscope =lampe à fente) : la cornée malade retient la fluorescéïne, allant d’un piqueté de simple kératite ponctuée superficielle à l’ulcère franc de cornée...

Le diagnostic différentiel se pose avec les autres yeux rouges, avec cercle périkératique + douleurs + d'acuité visuelle à savoir le glaucome aigu par fermeture de l'angle (mais bien plus douloureux, parfois vomisseur…) et surtout l'uvéite antérieure aiguë (moins douloureuse, souvent récidivante).

Les étiologies des kératites sont nombreuses. Le contexte oriente fortement ; citons les principales :

·  traumatiques notamment sur lentilles de contact (qu’il faut savoir enlever à la moindre rougeur oculaire).

·  ultraviolette : la célèbre ophtalmie des neiges (ski surtout à Pâques et sans lunettes efficaces) mais aussi le moins ludique "coup d’arc" qui donnent une kératite dans l'aire de la fente palpébrale et guérissent tous 2 sans aucune séquelles après 24 heures de pansement occlusif.

·  infectieuses, rarement bactériennes mais le plus souvent virales. L’étiologie la plus fréquente est la kérato-conjonctivite virale épidémique, en général bilatérale, due aux adénovirus, associant un tableau de pharyngite, d’adénopathies prétragiennes et de kératite bilatérale dans un contexte épidémique ultracontagieux très net. Elle peut provoquer des opacités cornéennes responsables d'une baisse d'acuité visuelle durable (6 mois à 1 an), heureusement régressive au fil du temps.

·  une étiologie infectieuse plus rare mais redoutable est la kératite herpétique, à ne surtout pas méconnaître (tombe en QI), avec son aspect typique d’ulcére d’aspect " dendritique ", presque toujours unilatérale et souvent récurrente.

En effet, l’instillation à tort d’un collyre corticoïde peut être responsable de complications désastreuses (aggravation d’une ulcération cornéenne pouvant aboutir à la perforation oculaire). Il faut rappeler que la prescription d’un collyre corticoïde par le médecin généraliste dans un oeil rouge sans diagnostic précis est formellement interdite.

Elle évolue parfois vers une forme stromale (profonde), alors fluo négative mais qui peut laisser une opacité séquellaire définitive…(une des indications fréquentes de greffe de cornée du sujet jeune).

· enfin la kératite sèche, parfois associée à un syndrome de Gougerot-Sjögren, est très fréquente chez le sujet âgé. L'hypolacrymie, souvent suspectée en raison de petits filaments d'épithélium visibles (kératite dite filamenteuse), est affirmée par le test de Schirmer (petite bande de papier buvard glissé dans le cul de sac conjonctival qui mesure en 3 minutes la quantité de larmes). Il faut penser à rechercher une étiologie iatrogène, notamment la prise de médicaments psychotropes. L’instillation de larmes artificielles ou de gels visqueux apporte une amélioration, mais souvent incomplète.

 

III - AUTRES PATHOLOGIES DE LA CONJONCTIVE OU DE LA CORNÉE

1 -     Tumeurs de la conjonctive bénignes ou malignes :

2 -     Dystrophies cornéennes coniques ou opacifiantes :

3 - Législation, prélèvement et greffe de cornée :

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