Dr Damien Grivet, Pr Philippe Gain
Responsable du document : Pr Philippe Gain
Dernière mise à jour : 17 février 2003
Dr Damien Grivet, Pr Philippe Gain
Attention : on distingue l’appareil de sécrétion des larmes = glande lacrymale, située en haut et en dehors de l’orbite (vers la queue du sourcil) et l’appareil d’excrétion des larmes (d’élimination) situé en dedans et en bas (vers l’angle interne des paupières). Les larmes se drainent essentiellement par le canalicule inférieur (80%, à cause de la pesanteur), puis se jettent dans l’arrière nez.
1- Epidémiologie
Causés par des rixes avec plaie du visage (coupe de poing violent, coup de bouteille), accident de la voie publique (voiture, notamment par brise), ou la classique morsure de chien chez l’enfant (que le chien mord au nez, avec le croc qui arrache l’angle interne de la (ou des) paupières).
Deux pics de fréquence en conséquence : enfant de moins de 10 ans (morsure) et adulte jeune vers 20-40 ans (rixes, accidents voie publique).
Le plus souvent, la paupière inférieure (et le canalicule lacrymal inférieur, parfois le sac lacrymal est en cause).
2- Clinique
La plaie des voies lacrymales est à suspecter devant toute plaie de l’angle interne des paupières siégeant en dedans du point lacrymal.
Le souvent la plaie des voies lacrymales est évidente. En cas de doute (plaie minime, gros hématome), il faut réaliser un sondage/lavage prudent de la voie lacrymale au sérum physiologique qui confirme le diagnostic en visualisant la sonde qui sort par la voie lacrymale sectionnée ou l’issue de liquide au niveau de la plaie.
En pratique, rappelons que toute plaie de l’angle interne (même minime) ets suspecte de plaie de la voie lacrymale et est à montrer à l’ophtalmologiste.
3- Conduite à tenir
Intervention en relative urgence (attendre la vacuité gastrique soit au moins 6 heures), sous anesthésie générale car délicate et souvent longue (1 heure) et volontiers chez l’enfant ou le sujet jeune.
Premier temps : bilan des lésions
Second temps : réparation microchirurgicale de la voie lacrymale : suture bout à bout du canalicule lacrymale (minuscule canal de moins d’un millimètre de diamètre), souvent aidée par l’intubation de la voie lacrymale par une mini-sonde souple laissé temporairement et qui agit comme un tuteur interne (voir dans l’angle interne de la photo ci dessous).
III- TUMEUR DE LA GLANDE LACRYMALE
La plus fréquente des tumeurs de l'appareil lacrymal (les tumeurs de la voie d’élimination, notamment du sac sont exceptionnelles).
Retenir que les variétés histologiques sont les mêmes que les tumeurs de la parotide : soit bénigne (adénome pléomorphe), soit maligne (cylindrome).
Elle se révèle par une exophtalmie ayant les caractéristiques suivantes : unilatérale, irréductible, non axile (l’oiel est refoulé en bas et en dedans), plus ou moins douloureuse. Une diplopie (causée par la gène à la mobilité du globe si la tumeur occupe de la place dans l’orbite), une masse palpable supéro externe au toucher orbitaire peuvent y être associées.
Une échographie, un scanner et/ou une IRM orbitaires sont demandés (bilan d’extension local) mais le diagnostic de certitude est obtenu grâce à l’examen anatomo-pathologique d’une biopsie ou plutôt de la pièce d’exérèse.
Le traitement repose en effet sur l’association à divers degré de la chirurgie d’exérèse, et selon le type de tumeur maligne, de la radiothérapie et de la chimiothérapie.
Apanage du sujet âgé, plus rarement de maladies générales (syndrôme de Gougerot Sjöegren), se reporter au chapitre correspondant.
Se souvenir du piège : la sécheresse oculaire de base provoque une kératite… qui alors peut déclencher un … larmoiement réflexe ! Un sujet qui pleure… peut donc avoir l’œil sec sous jacent !!!
V- STÉNOSES DES VOIES LACRYMALES - LARMOIEMENT (ADULTE ET NOURISSON)
1- Epidémiologie
Les sténoses des voies lacrymales ont en commun un symptome : le larmoiement. Elle se rencontrent à 2 âges de la vie
2- Clinique
Trois types de symptômes, du plus fréquent au plus rare :
2-a- Larmoiement chronique de l’adulte (encore appelé épiphora) (70%)
Il est dû à une sténose plus ou moins importante des voies lacrymales quelque soit sont siège.
Un lavage et un sondage des voies lacrymales permet de diagnostiquer la sténose (pas de passage du sérum physiologique dans le nez) et d’en évaluer son siège.
Traitement :
2-b- Dacryocystite chronique (5%)
Le signe pathognomonique est l’écoulement de mucus et/ou de pus par les points lacrymaux lors de la pression manuelle du sac lacrymal (angle interne), témoin de l’obstacle chronique à l’écoulement des larmes. Une voussure du sac lacrymal palpable peut y être associée, indépendamment de tout signe inflammatoire (indolore, froid, pas rouge), et signe d’une distension du sac. Dans ce cas, l’obstacle est situé au niveau du canal lacrymonasal.
Le traitement de la dacryocystite chronique est la dacryocystorhinostomie.
2-c- Dacryocystite aiguë (5%) (possible question d’examen).
Il s’agit de la surinfection du contenu du sac lacrymal lors d’une stase à ce niveau, due là encore à une sténose de canal lacrymonasal. Elle peut survenir sur un fond de larmoiement chronique ou de dacryocystite chronique ou d’emblée.
Les symptômes (tumor-dolor-rubor-calor) se manifestent rapidement et son parfois assez impressionnants : douleur aiguë, rougeur de l’angle interne , tuméfaction chaude de l’angle interne. Un œdème est souvent présent, intéressant la paupière inférieure et la joue. Une adénopathie sous maxillaire et de la fièvre sont parfois présents.
Peut se voir chez le nourrisson+++ où elle simule alors une ethmoïdite (gros piège, tombe en QCM).
L’évolution spontanée se fait vers la fistulisation avec issue de pus de la partie la plus antérieure de la voussure. La complication à redouter, surtout chez l’immunodéprimé, est la cellulite orbitaire avec ces symptômes propres.
Le traitement de la dacryocystite aiguë repose sur :
Cas particulier de la dacryocystite aiguë du nourrisson :
3- Cas particulier de l’imperméabilité temporaire des voies lacrymales du nourrisson
Il s’agit d’un problème fréquent du nouveau-né (les mamans le connaissent souvent… alors l’étudiant aussi !). Il est lié à une immaturité des voies lacrymales, source d’une imperméabilité relative te temporaire le plus souvent. Ainsi, à partir de la deuxième semaine de vie, apparaît un larmoiement chronique, bi ou unilatéral, volontiers émaillé d’épisode récidivants de conjonctivite purulente liés à la stase lacrymale.
Le diagnostic différentiel est important :
Traitement du larmoiement du nourrisson :
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