Pr Philippe Gain, Dr Gilles Thuret
Responsable du document : Pr Philippe Gain
Dernière mise à jour : 17 février 2003
III – MÉDICAMENTS ORAUX OU INTRA-VEINEUX
Pr Philippe Gain, Dr Gilles Thuret
Pour plus d’informations, voir chaque chapitre du cours et aller dans soins infirmiers en ophtalmologie sur saintoph / enseignement / soins infirmiers.
Durée péremption de 15 jours, parfois de 1 mois ((plus si conservés au réfrigérateur, si manipulés proprement sans entrer en contact avec l’œil (mettre la tête en arrière et se tirer sur la paupière inférieure) et conservés à l’abri de la lumière)).
Désormais certains collyres (anesthésiques, dilatateurs…) existent en mono-dose ce qui permet d’avoir à chaque utilisation un flacon propre et faire des économies quand on les utilise rarement (ex : trousse du médecin généraliste).
Pour les anti-infectieux : instiller souvent pour être efficace car après 8 min. la concentration a baissé de 1000 fois. Ainsi surtout si antibiotique, instiller 6 fois par jour au minimum.
Pour les antiglaucomateux chroniques : gare à l’observance. Des flacons équipés de bouchons espions ont permis de montrer qu’un patient sur 2 n’instillait pas ses collyres de façon biquotidienne L’instillation doit se faire tous les jours, toute la vie et dans les 2 yeux. Il existe désormais des formes à libération prolongée (formes dites LP comme libération prolongée) à mettre 1 seule fois par jour.
ex : SULFABLEU®, VITABACT® …
Attention, peut colorer les lentilles souples hydrophiles en bleu ... A rincer d’urgence alors ... ! sinon contentieux garanti !
ex : NEOMYCINE® (aminoside), CHIBROXINE® (quinolone), POSICYCLINE® (cycline), TIFOMICINE® (chloramphenicol)…
Attention : existence d’agranulocyose, même en collyre 1 fois/100 000 par mécanisme immuno-allergique).
Les quinolones collyres pénètrent bien dans l’oeil.
ex : ZOVIRAX® pommade.
Pour le traitement de l’herpès cornéen.
ex : CHIBROCADRON®, MAXIDROL®.
Attention : souvent associé à un antibiotique qui peut «masquer le nom commercial» !
Remarques : ne doit jamais (ou presque) être prescrit par un généraliste d’autant qu’il existe désormais un arsenal de collyres AINS sans risques iatrogènes.
Retenir : jamais de corticoïdes sans diagnostic précis.
Retenir : jamais de corticoïdes dans un OEIL ROUGE sans diagnostic précis (il peut s’agir d’une kératite herpétique). Effets secondaires des corticoïdes à connaître (tombe en QCM, voire en QI).
- peut aggraver une perte de substance cornéenne due à un traumatisme ou une infection, surtout si herpès ou zona.
- risque à moyen terme (plusieurs mois) de cataracte secondaire (type volontiers sous capsulaire postérieure). CAT : stop ! mais hélas la cataracte ne régressera pas !
- risque à moyen terme (plusieurs mois) de glaucome secondaire (comme un GCAO). En fait révèle souvent une « prédisposition familiale »). CAT : stop, vérifier 1 mois après la PIO. Si PIO < 20 mm Hg, alors rien de plus. Si persiste HTO, alors vérifier papille et surtout champ visuel. Si Pio reste élevée, à fortiori papille ou champ pathologique, alors traiter et surveiller comme un GCAO.
ex : Novésine®
Mnémotechnique : avec bouchon jaune ! Existent en monodose. En avoir dans sa trousse.
Sont des dérivés de la cocaïne (nom DCI finissent tous en « caïne »).
Retenir : ne jamais donner ni prescrire aux malades car masquent la douleur sans en soigner la cause mais il faut en avoir dans sa trousse d’urgence pour calmer un patient, pouvoir l’examiner facilement (test diagnostic dans une kératite) ou réaliser des gestes (ôter une paille, laver une brûlure caustique).
Effets secondaires à retenir (tombe en QCM) :
- retarde la cicatrisation cornéenne.
- absence de traitement donc masque la symptomatologie.
- aggravation lésion par effet toxique à moyen terme.
Mnémotechnique : avec bouchon rouge ! Existent en monodose. En avoir dans sa trousse… si on sait faire un FO !
Ont deux actions : dilatent et paralysent l’accommodation (muscle ciliaire, d’où un certain effet antalgique).
Deux catégories qui sont synergiques (voir chap 1, anatomie des voies visuelles et du reflexe photomoteur) : parasympathicolytiques (inhibent sphincter de la pupille) comme ATROPINE® 0,5 à 1 % (action longue sur 1 à 3 jours) ou son dérivé rapide le MYDRIATICUM® (action rapide en 15 minutes et brève de 3 heures) et sympathicomimétiques (stimulent le dilatateur) comme la NEOSYNEPHRINE® à 5 ou 10 % (action rapide en 15 minutes et brève de 3 heures.
Quelle utilisation en pratique ?
- soit à but diagnostic (faire un FO pupilles dilatées) : intervention rapide (15 min) et brève (3 heures) : on utilise l’association MYDRICATICUM® + NEOSINEPHRINE® qui est synergique (mydriase plus grande si les 2 associer). Ne pas hésiter à instiller à t0, puis 5 min puis 10 min puis 15 min.
- soit à but thérapeutique : dilater en permanence pour éviter les synéchies irido-cristalliniennes (traitement des uvéites antérieures aigues en association avec la cortisone collyre), soit pour mettre au repos dans un but antalgique le muscle ciliaire en cas d’uvéite aussi ou de kératite sévère très douloureuse.
Contre-indications à connaître (si oubli, zéro au cadre).
- GAAF+++ En pratique, si un patient dit « j’ai du glaucome", souvent il s’agit d’un GCAO donc pas de contre-indication à la dilatation… mais dans le doute s’abstenir et montrer à l’ophtalmologiste !). En cas de GAAF, il n’y a plus de contre-indication si l’iridectomie préventive est déjà réalisée.
Effet indésirable à connaître aussi (tombe en QCM) :
- Photophobie : le sujet sera ébloui par lumière durant 3 heures.
- Paralysie de l’accomodation : il sera gêné pour la lecture durant 3 heures (comme un presbyte expérimental). Truc : lui dire d’emprunter les lunettes de presbyte de son père… ou s’il est myope d’ôter ses lunettes…
L’instillation doit se faire tous les jours, toute la vie et dans les 2 yeux. Il existe désormais des formes à libération prolongée (formes dites LP comme libération prolongée) à mettre 1 seule fois par jour et qui améliorent ainsi l’observance du traitement de cette maladie indolore… mais cécitante.
- Avant tout les collyres bêtabloquants : TIMOPTOL®.
Contre-indication à connaître : troubles de conduction cardiaque (prendre le pouls, si lent alors CI), insuffisance cardiaque, BPCO sévère ou asthme sévère.
- Il en existe d’autres familles…
ex : KERATYL®
Pas une efficacité absolue… la nature, aidée par le traitement de la cause de l’ulcération (anti-infectieux, lavage…) permet souvent la guérison sans « cicatrisant »…
ex : FLUORESCEINE collyre®
Existe en monodose. En avoir dans sa trousse… pour faire le test à la fluorescéine (diagnostic d’une kératite ou d’un ulcère de cornée) ou rechercher un phénomène de Seidel dans une plaie perforante minime de la cornée.
Un piège : attention car colore de façon irréversible les lentilles souples ! (dire au patient si on suspecte une kératite sur lentille de ne surtout pas remettre ses lentilles ! ! ! car les colore même plusieurs heures après !).
ex : LARMES ARTIFICIELLES®, GEL-LARMES®.
Existe en monodose.
Pour les syndromes secs. Instiller à la demande (6, 10, voire 15 fois par jour). Des produits plus visqueux permettent de réduire la fréquence des instillations mais attention vision floue pendant 5 minutes (ne pas instiller en conduisant !). Idéal pour l’instillation du soir au coucher.
Attention : contiennent souvent des conservateurs avec un risque allergisant à long terme, préférer des produits sans conservateurs (le préciser sur l’ordonnance pour le pharmacien).
ex : METHYLCELLULOSE®, GONIOSOL®.
Produits lubrifiants pour examen comme la pose du verre à 3 miroirs.
Ex : STER-DEX pommade® …pour le traitement du chalazion ou de l’orgelet (association cortisone + antibiotique)
Elles agissent plus longtemps que les collyres.
Un effet secondaire : trouble la vue (30 minutes) donc éviter le matin si doit conduire.
Une contre-indication absolue : la plaie du globe +++ (sinon zéro au cadre).
Inhibiteur de l’anhydrase carbonique (acétazolamide) utilisé en comprimés ou en IV dans le traitement curatif de la crise de GAAF.
En avoir un comprimé (ou une ampoule pour faire IV si vomisseur) dans sa trousse… pour donner au patient dont on suspecte une crise de GAAF avant de l’envoyer d’urgence en ophtalmologie.
Il n’est en général pas utilisé longtemps mais se méfier en cas de diabète sucré sévère ou d’antécédent de colique néphrétique.
Eviter le traitement au long cours car risque d’hypokaliémie (à prévenir par supplémentation potassium et vérification du ionogramme).
Sirop contenant un sucre osmotique.
Indication : crises de GAAF mais moins efficace que le DIAMOX®, il peut être donné 2 cuillères à soupe par le généraliste au chevet de la crise avant de l’envoyer d’urgence en ophtalmologie.
Indication : crises de GAAF, en association avec le DIAMOX® et les collyres myotiques (bilatéraux !).
En OPHTALMO, on l’utilise à 20 % le plus souvent, il crée une diurèse osmotique à condition de l’administer en perfusion rapide (dite flash) sur 10 minutes. La posologie est de l’ordre de 100 cc 1 à 3 fois/jour selon l’âge, le poids, la fonction rénale.
Un risque : déshydratation surtout chez le sujet âgé (peser, apprécier cliniquement l’état hydrique, faire iono qui ne retardera pas la mise enroute…).
En IV, surtout pour les plaies perforantes du globe oculaire, parfois en péri-opératoire de chirurgies de cataracte à risque (cataracte diabétique par exemple).
Si on ne devait en retenir qu’une classe : les QUINOLONES, véritable révolution depuis 15 ans en ophtalmologie car pénètrent bien dans l’oeil.
Injection fait par l’Ophtalmologiste avec une fine aiguille, après instillation d’un collyre anesthésique (quasi indolore…). Voie réservé au traitement de maladies oculaires graves (infection de cornée sévère, endophtalmie, uvéites sévères…). Injection d’antibiotiques surtout, parfois de corticoïdes ou d’atropine.
Injection grâce à de longues aiguilles derrière ou sur le côté du globe oculaire. C’est la voie des anesthésies locales (voir diaporama l’anesthésie en ophtalmologie) pour la chirurgie de la cataracte.
Très rarement utilisée, essentiellement pour le traitement d’infections gravissimes post-chirurgie de la cataracte ou post-traumatiques (endophtalmies). Injection d’antibiotiques, antifongiques, parfois de corticoïdes faite par l’ophtalmolgiste sous microscope opératoire.
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