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du document : Pr
Philippe Gain
Dernière mise à jour : 17 février 2003
1 - Étude optique
2 - Étude clinique
3 - Traitement
1 - Étude optique
2 - Étude clinique
3 - Traitement
1 - Étude optique
2 - Étude clinique
3 - Traitement
1 – Étude optique
2 - Étude clinique
3 - Traitement
L’oeil est un système optique permettant aux images de converger sur la rétine en un point central de la rétine qui est le support de l’acuité visuelle fine (10/10, Parinaud 1,5) : la macula (Tombe en QCM).
La déviation des rayons lumineux au travers des milieux transparents et réfractifs de l’oeil (dits les dioptres) se nomme la réfraction. Les principaux dioptres sont la cornée (environ +40 dioptries de convergence) puis le cristallin (environ +20 dioptries de convergence).
On dénombre deux types d’anomalies de la réfraction :
- celles qui ne sont pas dues à un trouble de l’accommodation : ce sont les amétropies.
- celle qui est due à un trouble d’accommodation : la presbytie (à côté de cela, il existe les troubles de l’accommodation liés à une paralysie du III, abordés dans la question diplopie). Attention : la presbytie est un trouble de la réfraction mais n’est pas une amétropie ! ! !
La mise au point de l’objet sur la rétine est différente si l’objet est situé au loin ou est situé près.
L’oeil est dit emmétrope (« normal » d’un point de vue réfractif) si ses qualités optiques font qu’un objet situé à distance (en pratique situé à plus de 5 m) voit son image se projeter spontanément (c’est-à-dire sans accommoder) sur la rétine et de façon ponctuelle.
Il y a ainsi trois types d’amétropies (tombe en QCM) :
- la myopie : image projetée en avant de la rétine.
- l’hypermétropie : image projetée en arrière de la rétine (c’est exactement l’inverse de la myopie, ce qui signifie qu’on ne peut pas être du même œil à la fois hypermétrope et myope).
- l’astigmatisme : image non ponctuelle («déformée»). Par contre on peut être en plus hypermétrope et astigmate ou myope et astigmate.
L’image d’un objet situé près se formerait en arrière de la rétine si l’accommodation, qui augmente ainsi le pouvoir de convergence du cristallin, n’intervenait pas. L’accommodation est d’autant plus nécessaire que l’objet est près de l’œil.
Or,
l’amplitude d’accommodation diminue de façon physiologique avec l’âge : c’est
la presbytie, conséquence de la perte d’élasticité du cristallin à partir de
50 ans environ.
a) de loin
L’oeil myope est trop convergent. On peut le considérer comme un oeil « trop long ». Les rayons lumineux convergent en avant de la rétine et le sujet verra ainsi flou de loin. La correction se fera donc par un système optique divergent, concave, à bords épais et centre fin, noté négativement en dioptries (dp).
b) de près
De près par contre, le sujet verra net à condition de rapprocher son texte, et ceci sans accommoder. Il arrivera même à lire de très près (le nez contre le livre !). Ainsi le myope sera presbyte plus tard (de 5 ans par dioptrie de myopie soit 55 ans pour –1,00, 60 ans pour –2,00, 65 ans pour –3,00… ).
a) symptômes :
Un seul symptôme : le sujet voit flou de loin, un point c’est tout ! Souvent, il ferme un peu les paupières afin de faire son propre «trou sténopéïque» qui permet ainsi de faire converger un peu les rayons lumineux pour voir plus net, (ce qui lui confère un regard particulier !).
Par contre le sujet voit net de près, et même de très près. A noter qu’il deviendra presbyte plus tard de ce fait (mais restera myope toute sa vie).
Point important : les myopies ne sont pas à l’origine de céphalées car le sujet n’accommode pas du tout ! (zéro au cadre si oubli).
b) formes cliniques selon l’anatomo-clinique (belle question d’examen) :
- Myopie « simple » : elle est due à une courbure cornéenne trop importante (cornée trop convexe, donc trop convergente). Elle est dite simple ou bénigne car elle est faible (entre 0 et –6,00 dp à peu près). Elle est parfois familiale ; elle apparaît souvent à l’adolescence (entre 10 et 15 ans), évoluant peu, sur quelques années (jusqu’à 25 ou 30 ans maximum). C’est la myopie «estudiantine», classique dans les amphis !
L’expression imagée : «le sujet qui fronce les yeux pour voir de loin, c’est le myope qui fait son trou sténopéïque».
- Myopie « maladie » : elle est due à une longueur axiale de l’œil trop grande (entre dôme cornéen et pôle postérieur de l’œil qui normalement mesure précisément 23 mm). Elle est souvent grave, forte (au delà de –6,00 dp, jusqu’à - 20 dp et même plus). Elle est souvent familiale, très évolutive, pouvant apparaître dans la petite enfance (5 à 10 ans) et évoluer longtemps (30, 40 ans…). Elle donne de gros yeux globuleux avec un aspect de fausse exophtalmie (cf. question diagnostic différentiel de l’exophtalmie). Il existe 4 types de complications qui en font la gravité et imposent un examen régulier par l’ophtalmologiste.
- Risque accru de décollement de rétine. Chez ces myopes dits « forts », la rétine périphérique est fragile, susceptible de présenter des lésions de fragilité, puis de se trouer ou se déchirer et, à un stade de plus, de se décoller. De façon régulière, il faut donc examiner la rétine périphérique de ces myopes avec le verre à trois miroirs afin de dépister des lésions de fragilité (givre ou palissades) ou déjà des trous ou des déchirures, et de les traiter préventivement par la photocoagulation au laser à l’Argon.
- Risque accru de dégénérescence maculaire. Un peu comme la dégénérescence maculaire liée à l’âge, ces myopies fortes présentent souvent une atrophie de la rétine du pôle postérieur (dite la choroÏdose myopique) qui est responsable dans certains cas d’une dégradation inexorable de l’acuité visuelle, généralement lente, parfois hâtée de complications hémorragiques maculaires, malheureusement peu accessible aux traitements, à tel point que ces myopies fortes constituent une cause fréquente de malvision dans les pays à haut niveau de vie au-delà de 50 ans.
- Risque accru de cataracte précoce : vers 40 ou 50 ans, fréquence des cataractes. A noter que si on opère ces patients, la longueur axiale de l’œil étant plus forte, le calcul de la puissance du cristallin artificiel devra en tenir compte (écho A) afin de mettre un cristallin artificiel de plus faible puissance.
- Risque accru de glaucome secondaire (comme un glaucome chronique à angle ouvert), là aussi vers 40 ou 50 ans.
c) deux cas à part…
- Myopie d’origine cristallinienne : lors de la survenue d’une cataracte particulière dite cataracte nucléaire, l’indice de réfraction du cristallin augmente et par là-même devient plus convergent. Se méfier d’une myopie survenant à 60 ans : sujet qui voit flou de loin mais qui fièrement enlève ses lunettes pour lire, c’est à tous les coups une cataracte nucléaire débutante.
L’expression imagée : "le sujet âgé qui abandonne ses lunettes de presbyte, c’est une cataracte nucléaire au début".
- Myopie d’origine cristallinienne : par trouble du métabolisme du cristallin, parfois mode d’entrée dans un diabète insulino-dépendant (rare mais y penser, voir complications extra-rétiniennes du diabète).
a) verres correcteurs :
Ils sont sphériques (car non orientés selon un axe), concaves, divergents à centre fin et bords épais, notés négativement en dp. Les myopes sont dit faibles de 0 à –3,00 (grosso modo on peut vivre ou presque sans lunettes sauf conduite, auto, télé, ciné), les moyens de –4,00 à –6,00 et les forts de –7,00 à au-delà (parfois –20,00 voire –30,00 dioptries). A de tels chiffres, on est lunette dépendants.
b) lentilles de contact pré-cornéennes :
Ce sont les myopes qui sont les plus grands consommateurs de lentilles de contact. Possible dès l’âge de raison…. Idéal car confort de vie absolu et champ visuel parfait.
c) chirurgie de la réfraction :
Grand progrès depuis les années 1980-90… Elle est envisagée lorsque les autres moyens de correction ne sont plus tolérés ou lorsqu’il y a des obligations professionnelles (pilotes de ligne, métiers de contact ou de l’esthétique). L’indication à but purement esthétique est discutable même si elle est de plus en plus pratiquée ...
- Faibles myopies : kératotomie radiaire. On fait 4 ou 8 incisions radiaires respectant le centre de la cornée. E n cicatrisant cela aplatit la cornée et la rend donc moins convergente. Technique de plus en plus supplantée par le laser dit Excimer qui rabote le centre de la cornée afin, là aussi, de rendre la cornée moins convergente.
- Moyennes myopies : soit rabotage au laser excimer soit rabotage de l’épaisseur de la cornée après découpe d’un volet de cornée et repose de ce volet (technique dit de laser in situ ou lasik) qui a pour avantage de donner des suites moins douloureuses avec moins de risque d’opacité centrale séquellaire.
- Fortes myopies.
- certaines chirurgies exceptionnelles et difficiles d’autrefois sont abandonnées.
- kératomyleusis myopique : on prélève un morceau de cornée qu’on rend convergent (pour les myopies de - 10.15 dp) en le meulant (myleusis = meulage).
- épikératoplastie myopique : on greffe un fragment de cornée, (prélevé sur un cadavre) qui a été rendu divergent (pour les myopies de - 15.20 dp par meulage.
- certains ont proposé l’ablation du cristallin, ou encore la mise en place d’un cristallin artificiel de puissance négative : pas de recul suffisant pour les démocratiser…
a) de loin :
Les rayons ne convergent pas assez. L’oeil est à considérer comme « trop court », trop plat. Mais le sujet, en accommodant en permanence, ramène l’image sur la rétine … si l’hypermétropie n’est pas trop forte toutefois et que le sujet est encore jeune (car l’amplitude d’accommodation diminue vite avec l’âge).
Ceci permet de comprendre que les symptômes sont plus liés à l’hyper-accommodation permanente que la vision floue ! En d’autres termes, un hypermétrope peut avoir 10/10 ! ! ! mais ne pas être « bien dans ses yeux ».
b) de près :
Le sujet va encore plus accommoder. Il risque de ne pas pouvoir ramener l’image sur la rétine, surtout après un certain âge où l’amplitude d’accommodation va diminuer. Il va alors devenir presbyte précocement (on considère de 5 ans par dioptrie d’hypermétropie).
a) symptômes :
La cause est inconnue. Les symptômes sont différents selon l’âge de révélation et la puissance de l’hypermétropie. Ils sont plus souvent les symptômes de l’hyper-accommodation que la vision floue de près !
b) formes cliniques selon l’âge (belle question d’examen) :
- hypermétropie du nourrisson ou du petit enfant (0 à 6 ans).
Pas question de lecture à cet âge ! Par contre l’hyper-accommmodation du bébé (qui regarde uniquement de près) va provoquer un strabisme convergent +++ (tombe en QCM). Ce strabisme convergent est lié au réflexe accommodation-convergence. Ainsi, devant tout strabisme chez le nourrisson ou l’enfant, il faut rechercher une hypermétropie grâce à la skiascopie sous collyre cycloplégique (comme de l’atropine ou du skiacol qui sont des collyres qui paralysent temporairement l’accommodation). Ce strabisme peut guérir totalement par le simple port de lunettes d’hypermétrope !
- hypermétropie de l’enfant ou de l’adulte jeune (de 6 à 40 ans).
On note des signes liés à l’accommodation permanente et qui sont :
- avant tout, des céphalées +++ : montrer toute céphalée chronique et indéterminée à l’ophtalmologiste (avant de conclure à la sinusite chronique ou à la migraine ! ! !). Cette céphalée est renforcée par la lecture (livre, écrans d’ordinateurs), surtout en fin de journée, orbitaire ou frontale, bilatérale, …
- une fatigue visuelle avec un cortège de symptômes assez vagues : des yeux rouges qui piquent, qui pleurent, une pesanteur, des variations dans la vision (tantôt nette, tantôt floue), parfois des tics chez l’enfant…
- une difficulté à fixer, à se concentrer (écrans d'ordinateurs, lecture attentive ...).
Le piège : lorsqu’on le fait lire, le sujet lit 10/10 et Parinaud 1,5 car il accommode et compense donc son amétropie. Il faudra bien lui faire comprendre la nécessité de porter des lunettes pour lire afin de soulager l’accommodation (lunettes dites de « repos »).
- hypermétropie de l’adulte « âgé » : après 40 ans.
A cet âge, l’accommodation diminue car le cristallin se rigidifie. L’hypermétrope n’accommode donc plus assez, et va finir par voir flou tout d’abord pour la lecture (il s’étonne de devenir presbyte plus tôt que la moyenne, on considère de 5 ans plus tôt par dioptrie d’hypermétropie soit 45 ans pour +1, 40 ans pour +2, 35 ans pour +3) puis de loin.
c) deux cas à part…
- hypermétropie et glaucome aigu à angle fermé (GAAF) :
Se souvenir que le sujet âgé hypermétrope (oeil trop plat) et au gros cristallin (après 60 ans surtout) est plus exposé au glaucome aigu par fermeture de l’angle que la population générale (tombe en QCM). D’où la règle face à un GAAF de demander au sujet s’il était hypermétrope connu (et regarder ses lunettes s’il ne sait pas ; elles ont des verres épais au centre, fins aux bords).
- hypermétropie et aphakie :
A noter aussi qu’un opéré de la cataracte d’autrefois sans mise en place de cristallin artificiel (dit aphake) devenait un gigantesque hypermétrope expérimental (privé de son cristallin donc d’une lentille convergente de + 20 dp). D’où la nécessité à l’époque de port de grosses lunettes dites « loupes ».
a) verres correcteurs :
Sphériques (car non orientés selon un axe), convexes, convergents à centre épais et bords fins, notés positivement en dp (entre + 1 et + 5 dp en général, rarement au-delà).
b) lentilles de contact pré-cornéennes :
Tout à fait possibles mais moins prisées que chez le myope, car rappelons nous qu’un hypermétrope est plus quelqu’un qui a les yeux qui piquent ou a mal à la tête que quelqu’un qui voit flou.
c) chirurgie réfractive par laser :
Les laser qui modèlent la cornée en la rendant plus convergente commencent à donner des résultats intéressants… mais pas aussi bons que pour les myopies.
C’est l’amétropie la plus complexe, généralement due à une perte de sphéricité de la cornée. La cornée se déforme dans une direction (un rayon de courbure) et devient ainsi un peu « cylindrique ». Ce qui fait que certaines directions seront vues nettes (directions qui respectent la courbure), les autres directions, orthogonales, seront vues floues. En pratique, un astigmatisme se caractérise donc à la fois par sa puissance (en dp) et sa direction (en degré d’angle). L’astigmatisme est mesuré objectivement grâce à l’astigmomètre de Javal. Les moyens correcteurs seront donc orientés selon la direction de l’astigmatisme.
Le sujet en accommodant arrivera à voir net certaines directions… et de temps en temps « décrochera »… donc verra flou. Cette vision floue étant moins prononcée que dans la myopie, c’est donc plus souvent des symptômes d’hyper-accommodation qui le feront consulter (un peu comme l’hypermétrope).
L’intérêt de la question en sont ses étiologies car contrairement aux amétropies précédentes, il y a parfois une étiologie. Ainsi, l’astigmatisme peut être :
- idiopathique dans l’immense majorité des cas. Parfois familial. Révélé souvent dans l’enfance ou l’âge adulte jeune.
- secondaire parfois.
- à une plaie de cornée, exceptionnellement.
- à une opération oculaire ayant nécessité d’inciser la cornée (cataracte), de plus en plus rare, en raison de la généralisation des petites incisions par la technique de broyage du cristallin aux ultra-sons (dite phako-émulsification) ?
- à une maladie de la cornée : le kératocône, vers 15-20 ans, volontiers rencontré chez les habitants du pourtour méditerranéen (incidence très faible) qui est une gigantesque déformation conique évolutive de la cornée. Correction au début par des lunettes, puis des lentilles de contact, enfin par une greffe de la cornée quand la déformation devient gigantesque (souvent vers 30 à 40 ans).
Révélation à tout âge, mais souvent grand enfant (10 – 12 ans) ou adulte jeune (20 – 30 ans).
Par une vision floue avec quelques particularités : confusion des lettres (tombe en QCM) de loin comme de près, parfois sources de difficultés scolaires à la lecture. Attention : penser à montrer un enfant qui a des difficultés à la lecture à l’ophtalmologiste…
Ou plus souvent des signes d’accommodation, comme pour l’hypermétrope à savoir (CTRL + Copie !).
- avant tout, des céphalées +++ : penser à montrer là aussi toute céphalée traînante et indéterminée à l’ophtalmologiste. Cette céphalée est renforcée par la lecture (livre, écrans d’ordinateurs), surtout en fin de journée, orbitaire ou frontale, bilatérale, …
- une fatigue visuelle avec un cortège de symptômes assez vagues : des yeux rouges, qui piquent, qui pleurent, une pesanteur, des variations dans la vision (tantôt nette tantôt floue), parfois des tics chez l’enfant…
- une difficulté à fixer, à se concentrer (écrans ordinateurs, lecture attentive ...).
a) verres correcteurs
Verres cylindriques (car orientés selon une direction) positifs ou négatifs (astigmatisme dit hypermétropique ou myopique selon que l’image floue se projette plutôt respectivement en arrière ou en avant de la rétine).
b) lentilles de contact pré-cornéennes
Moins utilisées à cause de l’orientation difficile sur l’œil. Par contre, si on est myope et astigmate, la lentille corrigera bien la myopie et un peu moins bien l’astigmatisme, mais le sujet en sera très satisfait.
c) chirurgie réfractive
Pour les astigmatismes géants, généralement post opératoires (ex. opération de la cataracte), on utilise parfois des incisions perpendiculaires au rayon de courbure le plus cambré de la cornée (sorte d’incision de décharges).
Les modelages de la cornée au laser excimer sont de plus en plus encourageants, mais donnent souvent des résultats partiels.
Attention, ce n’est pas une amétropie, c’est un trouble de l’accommodation.
Ce trouble est même physiologique : il est lié à la rigidité du cristallin apparaissant avec l’âge, qui entraîne une réduction de l’amplitude de l’accommodation après 50 ans.
Rappel : avec l’âge, le cristallin se rigidifie, s’opacifie (cataracte) et gonfle (risque glaucome aigu).
Ce trouble augmente régulièrement de + 1 dp tous les 5 ans jusqu’à un maximum de + 3 dp atteint vers 60 ans environ.
Les objets lointains restent nets (sauf si le sujet avait auparavant une amétropie) alors que les objets vus de près vont être flous, surtout s’ils sont très près (figure 10).
C’est un diagnostic d’interrogatoire ! (figure 11) :
- Age > 40 - 45 ans environ.
- Vision floue de près.
- Le sujet est obligé de reculer l’objet (recule son journal en tendant les bras).
Remarque : les myopes sont presbytes plus tard (5 ans plus tard par dp de myopie) et les hypermétropes plus tôt (5 ans par dp d’hypermétropie).
Dispositif optique utilisé seulement en vision de près (lecture) sauf si le sujet avait une amétropie auparavant.
a) Verres correcteurs :
- Verres sphériques, convergents, convexes, notés positivement (de + 1 à + 3 dp).
- Soit demi-lunes, soit une paire de près, soit double foyers, soit verres progressifs.
b) Lentilles progressives
- Possibles … amis pas évident à adapter.
c) Chirurgie : à l'étude…
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