|
|
FICHE DE TECHNIQUE OPERATOIREGREFFE DE CORNEE de A à ZPar Claudie Roche (Elève Infirmière de Bloc Opératoire) Validation : Dr Ph Gain
Ma motivation pour réaliser ce travail à été le fait qu’une de mes amies était en attente de greffe de cornée. J’ai donc approfondi mes connaissances , et de ce fait, j’ai pu apporter des réponses à ses questions. Pour réaliser ce travail, j’ai puisé de nombreuses informations dans les revues Hop Infos des mois de novembre 1999 et février 2000, dans lesquelles deux articles étaient consacrés à la greffe de cornée au sein du CHU de St-Etienne (interview du Dr P.Gain, ophtalmologiste des hôpitaux).
PLAN DU TRAVAILRappels anatomo-pathologiques 1) Anatomie 2) Grandes pathologies de la cornée a) opacité ou taie cornéenne b) troubles de la sphéricité cornéenne Définition et but de l’intervention Parcours du greffon 1) Rôle du coordinateur 2) Le prélèvement 3) La conservation 4) Les contrôles a) d’un point de vue sécuritaire b) contrôle de qualité du greffon Technique opératoire 1) Dispositif opératoire a) préparation b) installation du patient c) confection de 2 tables d’instrumentation d) l’antisepsie e) le drapage f) installation du microscope 2) Temps spécifiques 3) Examens de laboratoire et traçabilité Conclusion
RAPPELS ANATOMO-PATHOLOGIQUES1) Anatomie La cornée est une pellicule transparente, faite essentiellement de collagène, d’eau et de cellules, qui est le prolongement en avant de la sclérotique, dont elle ne diffère que par sa transparence. Elle a la forme d’une ellipse de 12 mm d’axe horizontal et de 11 mm d’axe vertical, son épaisseur est d’environ 600µm au centre, 800 en périphérie Elle est baignée en avant par les larmes, en arrière elle entre en contact avec l’humeur aqueuse. 
Cornée. Coupe sagittale de l’œil, partie antéreiure 1. Conjonctive ; 2. Cornée ; 3. Iris ; 4. Cristallin ; 5. Corps vitré ; 6. Corps ciliaire ; 7. Sclérotique.
Les opacités cornéennes ont de nombreuses origines. Il peut s’agir de séquelles de traumatismes cornéens, comme une plaie de cornée ou une brûlure. Parfois, il s’agit d’une opacité qui fait suite à une infection cornéenne virale, et notamment à un ulcère de cornée herpétique. Il peut aussi s’agir de maladies opacifiantes et héréditaires de la cornée, nommées « hérédodystrophies ». Le dernier grand groupe de troubles de transparence de la cornée est constitué par des oedèmes de cornée, notamment secondaires à des interventions de cataracte d’autrefois qui étaient agressives vis-à-vis de la cornée (de plus en plus rares).
Il n’existe qu’une pathologie dans ce groupe, c’est le kératocône. Comme son nom l’indique, kérato signifie cornée et cône, déformation conique… L’origine de cette maladie est inconnue, pourtant assez fréquente, débutant à l’adolescence pour se poursuivre jusqu’à l’âge adulte. La cornée perd progressivement sa sphéricité, elle devient « astigmate ». Le patient peut au début être corrigé par des lunettes puis des lentilles de contact spéciales (rigides), puis celles-ci ne sont plus supportées et le kératocône arrive à un stade chirurgical. Il n’y a alors qu’une solution, la greffe de cornée vers 25-35 ans le plus souvent.
DEFINITION ET BUT DE L’INTERVENTION
La greffe de cornée consiste tout d’abord à prélever un disque de 8,25 mm de diamètre, par une petite trépanation, au centre de la cornée donneuse. Puis trépanation de 8,00 mm de diamètre de la cornée pathologique de l’œil du patient (un peu plus petit pour des raisons d’étanchéité). Enfin la réalisation de la suture du greffon par un fin surjet de monofilament nylon 10.0 (épaisseur de 1/50 mm, fil non résorbable et très bien toléré). Cette intervention est réalisée dans le but de contribuer au bonheur de personnes mal-voyantes, en leur redonnant ou leur améliorant la vue.
PARCOURS DU GREFFON1) Rôle du cadre infirmier coordinateur Il consiste tout d’abord à recenser les personnes décédées (cadavres ou comas dépassés), susceptibles d’être donneuses. Puis prendre contact avec la famille du défunt dans le but de recueillir le témoignage du consentement. Démarre ensuite une procédure complexe à exécuter dans le respect des règles de bonnes pratiques définies par la loi. Les principales étapes sont les suivantes :
Il est réalisé par les internes d’ophtalmologie durant leur journée de service ou leur garde, et ceci à toute heure. Désormais seule la cornée est prélevée (de façon stérile), c’est à dire un petit disque de 11 mm de diamètre, le 
globe oculaire reste donc entier et en place. La cornée du défunt est remplacée par une sorte de lentille de contact et les paupières sont suturées par dessus avec un micro fil transparent.
La cornée est immédiatement mise dans un liquide de conservation de façon stérile, et est apportée dans l’étuve de la banque de cornées. La conservation des greffons est réalisée en organoculture dans une étuve à 31°C.
4) Les contrôles Une série de contrôles est effectuée portant à la fois sur la sécurité du greffon mais aussi sur sa qualité.
Il consiste en un double contrôle :
On sait que la transparence à long terme d’une greffe est directement liée au nombre de cellules ainsi qu’à leur morphologie. Pour cela, les cellules endothéliales sont comptées au début et à la fin de la conservation. Ainsi une cornée sera jugée apte à la greffe si elle renferme plus de 2000 cellules/mm2, si leur morphologie est régulière et leur taux de mortalité < 2%. Après ces contrôles, environ 55% des greffons sont aptes à la greffe.
TECHNIQUE OPERATOIRE
a) préparation Un collyre myotique est instillé dans l’œil car la pupille doit être en myosis le plus souvent. Les cils sont coupés. Intervention réalisée sous anesthésie générale et totalement sous microscope opératoire.
Il sera installé confortablement sur la table d’opération en décubitus dorsal. La tête repose sur une têtière, les bras sont allongés le long du corps et fixés. Un coussin sera placé sous les genoux afin de soulager la région lombaire et les jambes seront fixées. Le chirurgien sera à la tête du patient, l’aide à sa droite. A sa gauche se trouve le microscope utilisé pour l’intervention.
Une sera réservée à la préparation du greffon.
Elle est réalisée à la bétadine ophtalmique 5% sur l’hémiface côté à opérer, en lavant les culs de sacs conjonctivaux avec un coton tige autour du globe oculaire.
Le corps, ainsi que l’intégrité de la face du patient sont recouverts d’un champ. Le champ est muni d’une fenêtre fermée adhésive qui est incisée pour avoir accès au globe oculaire. Changement de gants.
Mise en place de manettes stériles par le chirurgien et de la pédale de commande de focalisation, du zoom et de déplacement.
Avant de commencer l’intervention, le chirurgien doit impérativement regarder la fiche de conformité accompagnant le greffon, sur laquelle figure le statut sérologique du donneur ainsi que les contrôles qualité endothéliaux et de sécurité microbiologique. Protocole opératoire
3) examens de laboratoire et traçabilité Des prélèvements microbiologiques (type hémocultures sur 3 flacons Bactec ® aéro-anaérobie et Sabouraud) sont réalisés sur le liquide de conservation du greffon à la fin du geste. La collerette restante du greffon est envoyée au laboratoire d’anatomopathologie. La cornée pathologique est elle aussi, adressée au laboratoire d’anatomopathologie. La fiche de distribution de produits sanguins labiles (fiche de traçabilité du greffon) doit être remplie et signée par le chirurgien, un exemplaire sera renvoyé à la banque de cornées (EFS Loire/Auvergne), un autre sera classé dans le dossier médical du patient.
CONCLUSIONLe patient est réinstallé dans son lit, de façon confortable, en toute sécurité et conduit en salle de soins post-interventionnels, avec son dossier (sur lequel l’infirmière circulante aura noté les transmissions) et les consignes post-opératoires (antibiothérapie post-opératoire le plus souvent). Il retrouvera une acuité visuelle et fonctionnelle très progressivement. Les résultats sont jugés entre 1 et 3 mois, mais la vision définitive n’est obtenue qu’après 9 mois à 1 an, après l’éventuelle ablation du fil. Les rejets sont peu fréquents (entre 10 et 20%) et généralement curables. Au total, la greffe de cornée est une des greffes les plus simples et dotée d’un taux de succès important. |
