La cataracte du sujet âgé. Le point en 2003

La cataracte, opacification totale ou partielle du cristallin, constitue une des altérations oculaires liées à l’âge les plus fréquentes. Elle est conséquence d'un "vieillissement normal" et l'on ne peut parler de maladie lorsqu'elle débute après 60 ans. Si l'on parlait autrefois de "cataracte sénile" pour la désigner, ce terme n’a plus sa place actuellement tant les limites des effets de l'âge reculent. Pratiquement obligatoire après 80 ou 85 ans, elle peut cependant n'être constituée que de quelques opacités dans le cristallin et son retentissement sur la qualité de la vision resté souvent modéré. Ainsi toute cataracte ne doit pas faire pas systématiquement proposer d’intervention chirurgicale. Toutefois, si la gène visuelle est importante et entrave la vie du patient, alors la chirurgie apporte une réelle solution. Les progrès de la microchirurgie, des matériaux des cristallins artificiels, ainsi que des techniques d’anesthésie locale, particulièrement ces dix dernières années, ont largement contribué à "banaliser" (probablement trop…) son traitement. Il n’en demeure pas moins que si la cataracte est le seul élément qui altère la vision du sujet âgé, en particulier si la rétine fonctionne encore bien, le résultat de la chirurgie de la cataracte aura, en 2003, de grandes chances d’être spectaculaire

Le cristallin est une lentille biconvexe convergente dont la puissance est d’environ 20 dioptries positives. Son diamètre est de 10 millimètres et son épaisseur de 3 ou 4. Il s’agit ,après la cornée qui possède elle une puissance deux fois plus forte, du second dioptre oculaire. Le cristallin est situé dans le segment antérieur de l'œil, plus précisément dans la chambre postérieure, juste derrière le plan du diaphragme irien.

Le cristallin a deux propriétés essentielles. Il s'agit d'une lentille convexe transparente qui transmet et focalise la lumière sur la rétine. Il est souple, ce qui lui permet de varier sa puissance et d'autoriser ainsi l’accommodation, c’est à dire le passage de la vision de loin à la vision de près comme un "autofocus". La première fonction est totalement restaurée par l'intervention chirurgicale mais il n'existe pas encore de moyen de restaurer une accommodation normale. On comprend ainsi que le sujet opéré de la cataracte (avec ou sans cristallin artificiel d'ailleurs) doive pallier à cette perte totale d’accommodation par une lunette additionnelle en vision de près, comme il le faisait le plus souvent déjà avant l'opération pour corriger sa presbytie.

D’un point de vue anatomique, le cristallin peut être comparé à une petite olive : il comprend deux "capsules" (une antérieure et une postérieure, c’est cette dernière que l’on conserve lors de la chirurgie), un noyau en son centre et un cortex tout autour, constitué de masses cristalliniennes que la chirurgie veillera à enlever le plus complètement possible

Le principal symptôme de la cataracte est constitué de la baisse d’acuité visuelle progressive d’un ou des deux yeux, généralement assez lente, volontiers sur plusieurs mois, le plus souvent sur des années. La baisse visuelle est le plus souvent bilatérale, et relativement symétrique. Il n’en demeure pas moins que dans environ 1 cas sur 3, l’un des deux yeux est souvent largement plus atteint que l’autre. Classiquement, le patient dit percevoir les objets comme à travers un " verre dépoli ou une chute d’eau " (d’où le nom de cataracte). Si la dégradation visuelle est le plus souvent assez lente sur plusieurs années (de l’ordre de quelques dixièmes par an), il n’est néanmoins pas exceptionnel d’observer des évolutions plus rapides, parfois d’une année sur l’autre. Point important, il n’existe jamais de régression de la cataracte (les seules cataractes qui régressent sont certaines cataractes de l’enfant liées à des maladies métaboliques comme la galactosémie ou certaines cataractes contusives). Aucun médicament, en particulier aucun collyre anti-cataracte ni supplément alimentaire, n'a malheureusement fait la preuve de son efficacité dans la prévention ou le traitement de la cataracte à ce jour.

A côté de ce maître symptôme qu’est la baisse visuelle lente, peuvent exister de petits signes de valeur, surtout lorsque la cataracte est débutante. Il peut s’agir :

d’éblouissement, assez fréquents, parfois très gênants, surtout en plein soleil ou la nuit avec les phares d’auto. Ils sont dus à la diffraction de la lumière à travers les opacités cristalliniennes débutantes.

d’une diplopie ou même une polyplopie (tri, quadriplopie…) mais monoculaire (c’est à dire ne touchant qu’un œil et persistant lorsqu’un seul œil est ouvert). Elle est causée aussi par la diffraction des rayons lumineux sur les opacités débutantes. Attention, il s’agit bien d’une diplopie monoculaire, et non d’un véritable diplopie binoculaire, qui elle disparaît quand on ferme l'un ou l'autre des deux yeux et doit alors faire redouter une paralysie oculomotrice et souvent un accident vasculaire cérébral à cet âge.

un symptôme de grande valeur, pratiquement pathognomonique de la cataracte du sujet âgé, est la survenue d’une myopie. Cette «myopie cristallinienne» est causée par l’augmentation de l’indice de réfraction du noyau cristallinien (il est devenu brun) qui fait alors converger les rayons lumineux des objets vus de loin en avant de la rétine comme dans l'œil d'un myope. Par contre les rayons lumineux des objets proches convergent spontanément sur la rétine. Ainsi ce sujet âgé, par définition presbyte et porteur de lunettes de lecture, arrive ainsi à se passer de ses lunettes pour lire son journal, ce qui est pour le moins surprenant… C’est en fait le mode d’entrée assez fréquent dans une des formes anatomiques parmi les plus fréquentes de cataracte : la cataracte nucléaire

Le diagnostic positif de la cataracte est exclusivement clinique. Il est possible, que la simple inspection à la lampe de poche permette d’observer une leucocorie (ou pupille blanche, pour leuco = blanc et corie = pupille) mais ce mode de diagnostic est rare en 2003 où les cataractes sont généralement diagnostiquées plus tôt (fig1). Cette leucocorie traduit toujours une cataracte est très évoluée dite «blanche totale». Parfois, on peut observer une modification de la couleur de la pupille (normalement bien noire), qui devient «un peu jaune ou marron clair». Cette impression peut être confirmée sur des photos prises au flash, surtout avec les anciens appareils sans anti-yeux rouges, où l'on peut noter, surtout si la cataracte prédomine d’un côté, la perte d’un des reflets rouges…

L’examen par l’ophtalmologiste à la lampe à fente (encore appelée biomicroscope) permet de faire le diagnostic de la cataracte et d’en préciser le type anatomo-clinique. La lampe à fente (fig2 et 3), par la coupe optique du segment antérieur qu’elle réalise, permet d’observer en détail les capsules, le cortex et le noyau. Les deux pupilles doivent être dilatées bien sûr pour permettre un examen complet du segment antérieur ainsi qu'une vérification de l'état de la rétine qui conditionnera la récupération visuelle après une éventuelle opération.

Fig 2 : examen à la lampe à fente (cristallin clair)

Fig 3: examen à la lampe à fente (cataracte blanche totale)

Point important, dans la grande majorité des cas, en dehors de l'examen préopératoire servant au calcul de la puissance du cristallin artificiel, aucun examen complémentaire n’est nécessaire pour le diagnostic positif de la cataracte. Rarement, en cas de doute sur une association avec une autre pathologie ophtalmologique plus complexe et surtout si la cataracte est totale et empêche l’observation du fond d’œil, une échographie oculaire B et ou des examens éléctrophysiologiques (électrorétinogramme) peuvent être réalisés par l'ophtalmologiste.

On distingue alors deux grands types anatomo-clinique de cataractes. Les cataractes totales et les partielles.

La cataracte dite totale (fig4) (dite autrefois «mure»), le cristallin prend alors une couleur blanc laiteux ou rousse (couleur «pastille pulmol»). A ce stade, l’acuité visuelle du patient est très réduite et n’est souvent plus chiffrable (moins de 1/20). Cette évolution est de moins en moins souvent observée en France en 2002 car les sujets consultent généralement avant ce stade. Néanmoins, elle s’observe encore, chez des sujets peu vigilants… La gêne visuelle est alors considérable et peut être responsable de chutes à répétition ou d’une détérioration cognitive par désafférentation sensorielle, surtout si elle touche un sujet déjà psychiquement diminué ou déjà malentendant. Il faudra savoir y penser et ne pas hésiter à montrer le patient à l’ophtalmologiste.

Fig 4 : cataracte blanche totale (obturante)

C’est à ce stade de cataracte «mûres» qu’on observe (ou plutôt observait) parfois les complications des cataractes. Ces complications étaient :

l’évolution vers la cataracte dite morganienne (cataracte «hyper mûre») : le cortex se liquéfiait et le noyau tombait au fond des capsules conférant au patient, lorsqu’on l’observait avec la pupille dilatée, une pupille avec un aspect en " coucher de soleil " (fig5). L'opacification était à ce stade telle que l'œil était réellement aveugle.

la survenue d’un glaucome secondaire dit phakomorphique (phako = cristallin, morphique = forme) : le cristallin non seulement s’opacifiait mais augmentait considérablement de volume, provoquant alors un blocage du passage de l’humeur aqueuse par la pupille responsable d’une élévation importante de la pression intraoculaire (glaucome secondaire). L’œil devenait alors rouge et très douloureux, imposant une intervention chirurgicale rapide.

la survenue d’une uvéite phakoantigénique (fig 6): les capsules du cristallin opaque devenaient de plus en plus poreuse, perméables au protéines du cortex qui diffusaient alors vers la chambre antérieure de l’œil. Ces protéines cristalliniennes inconnues du système immunitaire (car normalement renfermé dans le sac cristalinien) provoquaient alors une réponse auto-immune (phakoantigénicité), qui s’exprimait par une réaction inflammatoire endoculaire sévère appelée uvéite. Là aussi, l’œil devenait rouge et douloureux, la chirurgie s’imposait rapidement…

Fig 6 : uvéite phakoantigénique (cataracte hypermure)

Rappelons une fois encore que ces complication sont devenues exceptionnelles actuellement car les cataractes sont opérées plus précocement qu’autrefois, avant qu’elles ne «mûrissent trop». Elles restent néanmoins possibles, observées chez des sujets peu vigilants, ou encore dans des pays moins médicalisés que la France. Les cataractes partielles du sujet âgé sont actuellement les plus fréquemment observées. On en décrit trois formes anatomiques, parfois intriquées et qui ont chacune un intérêt pratique à connaître.

la cataracte dite corticale est la plus fréquente (fig7). Il s’agit de l’opacification du cortex de la périphérie du cristallin, le noyau restant clair et le sujet ne ressentant pas (ou peu) de baisse d’acuité visuelle. Par contre, il peut présenter des éblouissements sur les opacités, ou encore la fameuse polyplopie monoculaire. Si ces symptômes ne sont pas gênants, elle n’est généralement pas à opérer.

Fig 7 : opacités corticales (peu gênantes)

la cataracte dite nucléaire (fig8) est particulière car, nous l’avons vu, elle peut provoquer une étonnante myopie du sujet âgé («le presbyte qui lit désormais son journal sans ses lunettes»). C’est aussi une des formes les plus fréquentes des cataractes liées à l’âge. La vision nette de près, s’accompagne malheureusement d’une vision floue de loin en raison de la myopisation. C’est aussi la seule cataracte qui peut être partiellement et temporairement améliorée par le port de lunettes correctrice de myope pour la vision de loin.

Fig 8: cataracte nucléaire (myopisante)

enfin la cataractes dite sous capsulaire postérieure est plus rares (fig9). Elles gêne considérablement la vision, de loin comme de près car opacifie toute la partie postérieure du cristallin, juste en avant de la capsule postérieure. Il faut, devant cette forme clinique, penser à rechercher une étiologie, surtout si elle survient chez un sujet jeune (50 - 60 ans), telle un diabète sucré ou une prise de cortisone au long cours (par voie générale ou même en collyre), plus rarement un traumatisme oculaire.

Fig 9 : cataracte sous-capsulaire postérieure (très gênante)

La survenue d’une cataracte chez un sujet âgé est un évènement «presque» physiologique… Méfions-nous tout de même de ne pas attribuer toute baisse visuelle du sujet âgé à la cataracte. En effet d’autres affections oculaires peuvent co-exister à cet âge … et il convient méthodiquement de les éliminer ou de faire la part de leur responsabilité dans la baisse visuelle. C’est ainsi que l’on pourra poser une indication opératoire raisonnée, afin de ne pas, le cas échéant, avoir de déception du patient.

La principale association est la dégénérescence maculaire liée à l’âge (fig10), si fréquente après 80 ans. Rappelons qu'il s'agit de la première cause de vision inférieure à 1/20 chez les personnes de plus de 50 ans dans nos pays industrialisés. Il faudra rechercher en sa faveur l’existence de déformation des images ou d’un scotome central à l’interrogatoire et à l'examen du fond d’œil (s’il est encore visible du côté de la cataracte, sinon de l’autre œil car l’affection est souvent relativement symétrique) la présence de petites taches blanches ou rouges de la région maculaire. Une angiographie rétinienne en fluorescence, là encore si l’observation du fond d’œil le permet, confirmera le diagnostic. Il est alors très important de signaler au patient que l’atteinte rétinienne grèvera de façon plus ou moins importante le résultat fonctionnel de la chirurgie de la cataracte, en particulier pour ce qui est de la lecture.

Fig 10: dégénérescence maculaire liée à l’âge (très fréquente)

D’autres association sont possibles également chez le sujet âgé. Il peut s’agir :

d’une rétinopathie diabétique (fig 11): que le diabète soit insulinodépendant ou non, il peut être nécessaire de réaliser un électrorétinogramme et là aussi, dans la mesure du possible une angiographie rétinienne afin d'évaluer le fonctionnement rétinien. A noter que le diabète est un facteur favorisant de la cataracte te que l’association cataracte/rétinopathie est fréquente.

Fig 11: rétinopathie diabétique (débutante)

d’un glaucome chronique à angle ouvert : maladie du sujet âgé (plus de 500000 patient sont glaucomateux en France), l’élévation pressionnelle mesurée au tonomètre (fig12) peut avoir profondément détruit le nerf optique (fig 13), et le champs visuel. Si la maladie glaucomateuse est sévère, une intervention combinée portant à la fois sur le cristallin et sur le glaucome est possible.

Fig 12 : dépistage du glaucome (prise de la pression intra-oculaire au tonomètre)

Fig 13 : excavation du nerf optique (glaucome chronique avancé)

plus rarement d’un décollement rétinien (fig14), avec deux situations. Soit l’association décollement de rétine/cataracte est fortuite (les 2 affections sont plus fréquentes chez la personne âgée). La cataracte peut avoir dans ce cas masque le fond d'œil et l’échographie oculaire B permettra le diagnostic du décollement. Il est souvent possible de traiter les deux affections mais à l'évidence les résultats de l'opération de la cataracte dépendront de la cicatrisation de la rétine. Soit la cataracte complique un décollement de rétine négligé (car passé inaperçu surtout si l'autre œil est bon chez un sujet peu vigilant). Dans ces cas, le décollement de la rétine est souvent au delà de toute ressource thérapeutique et il est bien entendu inutile d'opérer la cataracte.

Fig 14 : décollement de rétine (échographie B)

Il faut au total retenir que si l’interrogatoire, l’examen ophtalmologique (prise de la pression intra-oculaire, fond d’œil homo et surtout controlatéral) sont primordiaux dans cette enquête, des examens complémentaires peuvent s’avérer utiles. Au terme de ce bilan, il sera nécessaire d’informer le patient des limites à attendre de l’intervention de la cataracte dans son cas.

Autant, face à une cataracte du sujet jeune (avant 50-60 ans), une enquête étiologique s’impose, autant elle n’est généralement pas nécessaire chez le sujet âgé. La cataracte de la trisomie 21 est un cas particulier car cette affection représente une forme de vieillissement accéléré et n’est pas exceptionnelle.

Hormis le diabète ou la prise de cortisone au long cours (pour une maladie de Horton par exemple… avec ses redoutables complications vasculaires du fond d’œil telles occlusion de l’artère centrale de la rétine ou ischémie de la tête du nerf optique dite pseudo-papillite vasculaire), il est rare que la cataracte du sujet âgé soit l’occasion de la découverte d’une maladie générale. La cause exacte de la cataracte… vieillissement mis à part, demeure inconnue. Le rôle des ultraviolets ("stress oxydatif" ?) n’est probablement pas négligeable, une hérédité est parfois présente…

Le traitement de la cataracte est uniquement chirurgical. Aucun médicament, ni collyre, ni systémique n’a jamais fait preuve de son efficacité pour prévenir la cataracte ou en freiner l’évolution. Autrefois, lorsque les cataractes étaient opérées tardivement, ces collyres étaient largement prescrits… en attendant que la cataracte mûrisse… Il est certainement dommage de voir, en 2003, en période de restriction budgétaire, des prescriptions de personnel paramédical pour instiller ces collyres une, parfois deux fois par jour...

Un point mérite éclaircissement car présent dans l’esprit du grand public. Le traitement de la cataracte ne se fait pas «au laser»… Par contre le laser YAG (voir plus loin) trouve une place remarquable dans un traitement complémentaire effectué dans certains cas après opération de la cataracte, avec la capsulotomie d’une cataracte dite "secondaire"

La chirurgie de la cataracte comprend deux étapes : extraire le cristallin opaque puis le remplacer, si possible chez le sujet âgé, par un cristallin artificiel. La chirurgie de la cataracte a connu de grands progrès ces dix dernières années, et actuellement une technique d’extraction prédomine : l’extraction extra capsulaire du cristallin. L’intervention enlève la totalité du cristallin (capsule antérieure, noyau, cortex) mais laisse en place la capsule postérieure. Elle est réalisée sous microscope soit "à la main" au travers d'une incision cornéenne de 8 mm de long (il s'agit alors de l’«extracapsulaire manuelle») soit avec un appareil à ultrason qui permet de concasser le noyau du cristallin en petit fragments après l’avoir prédécoupé en croix (fig15) puis de l’aspirer (fig16) au travers d'une incision plus petite de 3,2 mm précisément (il s'agit alors de la «phakoémulsification» aux ultrasons).

Fig 15 : aspiration du noyau (phakoémulsification ultrasonique)

Fig 16 : aspiration des masses(phakoémulsification ultrasonique)

Le fait de laisser la capsule postérieure en place (cette membrane relativement solide est presque toujours transparente) permet au chirurgien d’insérer un cristallin artificiel dans la position la plus physiologique possible, c’est à dire à la place naturelle du cristallin dans le sac capsulaire. Réalisée le plus souvent sous anesthésie locale (soit par injection anesthésique dans l’orbite, autour du globe, soit parfois par anesthésie topique par collyres seuls), au cours d’une hospitalisation brève (1 ou 2 jours), voir en chirurgie ambulatoire si la surveillance du patient est possible. Il s'agit actuellement de l’intervention la plus réalisée en France, avec plus de 300000 cataractes opérées par an.

La seconde étape consiste à pallier à l’absence de cristallin (dite aphakie, a = sans, phake ou phaque = cristallin). Elle repose le plus souvent sur la mise en place dans le même temps opératoire d’un cristallin artificiel dans la sac capsulaire. L’implant est inséré en arrière de l’iris (chambre postérieure), en avant de la capsule postérieure laissée en place et qui sert de support stable. Ces cristallins artificiels sont le plus souvent en plexiglas (polyméthylméthacrylate), mesurent 5 à 7 mm de diamètre (fig17 et 18) et leur biocompatibilité bénéficie d’un grand recul (plus de 40 ans, les premiers implants datant de 1943 ou un ophtalmologiste de l’armée de l’air anglaise avait remarqué la bonne tolérance des éclats de cockpit des chasseurs Spitfire dans les yeux blessés des pilotes). Leur tolérance est désormais pratiquement parfaite. Plus récemment des implants souples ont vu le jour. Le seul petit avantage est qu'ils peuvent être introduits dans l’œil sans ré-agrandir l’incision de 3,2 mm et permettent donc une réhabilitation visuelle un peu plus rapide. Il en existent de différent matériaux, mais leur recul est largement plus modeste. Il sont toutefois de plus en plus utilisés dans la cataracte du sujet âgé. Les cristallins artificiels des année 1980-1990 placés en chambre antérieure, en avant de l’iris et juste derrière la cornée, ne sont plus utilisés car il avaient tendance au fils des années à abîmer la couche la plus profonde de la cornée. Une exception est faite en cas de rupture de la capsule postérieure pendant l'opération, complication la plus fréquente de la chirurgie. Dans ce cas l'implant ne peut plus être posé entre la capsule et l'iris mais est bloqué entre iris et cornée.

La puissance du cristallin artificiel est adaptée à la réfraction initiale du patient (si le patient était myope, le cristallin sera moins puissant, s’il était au contraire hypermétrope, il le sera plus). Elle est calculée en fonction de la longueur axiale de l'œil (mesurée au centième de millimètre grâce à une échographie biométrique pré-opératoire) et de la courbure de la cornée (donc de sa puissance, mesurée par l’appareil de Javal). Une fois opéré, le porteur d’un cristallin artificiel devient «pseudophake» et le chirurgien lui confie une carte ou sont inscrites les caractéristiques techniques (marque, matériau, diamètre, puissance) de son implant.

Fig 17 : pose de l’implant cristallinien (chambre postérieure)

Fig 18 : aspiration finale des masses (implant en place)

Il est exceptionnel actuellement, depuis la démocratisation des cristallins artificiels, que la correction de l’aphakie se fasse par des lunettes. Ces lunettes « loupes » d’autrefois, très épaisses car très convergentes offraient au patient un champs visuel réduit, un grandissement pénible des images, enfin étaient très lourdes sur le nez. De même, les lentilles de contact pré-cornéennes ne sont difficilement utilisables à cet âge tant la manipulation est difficile et la tolérance aléatoire en raison de la sécheresse lacrymale fréquente du sujet âgé.

Il est important de savoir qu’environ une fois sur deux après 2 à 3 ans, la capsule, claire au départ s’opacifie : c’est la cataracte «secondaire» (fig19) .Il faut en prévenir le sujet en lui disant de consulter s’il ressent à nouveau l’impression d’un brouillard visuel ("Docteur, ma cataracte est revenue "). On utilise alors un laser YAG afin d’ouvrir le centre de la capsule postérieure. Cette technique est réalisée en simple consultation, sous anesthésie topique par collyre et dure quelques minutes. Le laser sectionne exclusivement la capsule centrale sans abîmer ni déplacer le cristallin artificiel. Cette capsulotomie laser libère alors l’axe visuel du sujet et lui restaure pratiquement immédiatement sa vision (fig20). Là encore, il faut s'assurer, avant d'utiliser le laser, que la baisse d'acuité visuelle n'est pas due par exemple à la progression d'une dégénérescence maculaire liée à l'âge…

Fig 19 : Cataracte secondaire (avant ouverture au laser YAG)

Fig 20 : Cataracte secondaire (après ouverture au laser YAG)

Les complications de la chirurgie de la cataracte sont heureusement assez rares. Il en existe principalement 4 dont les chirurgien doit informer le patient et qui font que cette intervention ne doit jamais être banalisée. Il s’agit de :

la rupture per opératoire de la capsule postérieure (moins de 1%). Cet incident peut être très limité et ne pas modifier le reste de l'opération mais il peut dans d'autres cas empêcher de placer le cristallin artificiel derrière l'iris et obliger à le placer l'implant entre iris en cornée (implant dit de chambre antérieure). Le chirurgien peut également choisir de ne pas mettre d'implant. Cette rupture peut aussi parfois nécessiter une ré-intervention quelques jours plus tard pour finir d'extraire des morceaux du cristallin tombés dans le fond de l'œil. Dans tous les cas elle impose une surveillance post opératoire renforcée car elle expose plus aux complications suivantes : infection , décollement de rétine, œdème maculaire.

l’infection endoculaire. Encore appelée endophtalmie, elle est exceptionnelle (1 à 3 cas pour 1000 cataractes opérées) mais très grave, avec un risque de perte fonctionnelle voir anatomique du globe. L'œil devient rapidement rouge et douloureux et voit moins bien. Cette complication peut survenir dans les premiers jours suivant l'opération et est favorisée par des terrains fragiles comme le diabète sucré, certaines maladies générales altérant les défenses immunitaires ou la prise au long court de cortisone. Elle nécessite une hospitalisation d’urgence pour perfusions antibiotiques intra-veineuse et souvent en injection intra-oculaires au bloc opératoires. Une intervention de sauvetage (vitrectomie) est parfois indiquée pour tenter de supprimer le foyer infectieux.

le décollement de rétine. Cette affection n'est pas propre aux yeux opérés de cataracte et se rencontre également en dehors de ce contexte surtout chez les myopes. Néanmoins sa fréquence augmente chez les opérés de cataracte même en l'absence de tout incident opératoire (3%). Il existe des stades avant courreur-les déchirures rétiniennes- qui peuvent parfois être découverte avant la survenue d'un décollement et être traitées par laser ou au cours d'une brève intervention chirurgicale. Une fois que la rétine est décollée seule la chirurgie peut conduire à la guérison. La récupération visuelle est multifactorielle et peut être très bonne si la rétine est peu décollée et opérée à temps.

l’oedème maculaire. Cette complication s'est raréfiée depuis la modernisation des techniques opératoire et la généralisation de l'extraction « extra capsulaire ». Son incidence n'est néanmoins pas négligeable (5%). Un œdème, d'étiologie inconnue, se localise au niveau de la macula, zone rétinienne permettant la vision fine, comme la reconnaissance des visages et la lecture. Cet œdème perturbe le fonctionnement rétinien et fait baisser la vision. Son apparition est favorisée par le diabète et les incidents per opératoire. Il est susceptible de régresser spontanément au fils des mois. Exceptionnellement, un traitement laser peut être proposé en cas de persistance pendant plusieurs mois.

la cataracte est presque systématique après 80 ans … mais toutes ne sont pas gênantes donc pas à opérer !

penser à montrer tout sujet âgé désorienté ou faisant des chutes à l’ophtalmologiste … car il peut exister une cataracte obturante

ne pas attribuer chez un sujet âgé toute baisse visuelle à la cataracte… il peut s’agir hélas d’une dégénérescence maculaire liée à l’âge

la diplopie monoculaire est un signe de cataracte… à ne pas confondre avec la diplopie binoculaire qui fait craindre une paralysie oculomotrice

le presbyte de 80 ans qui quitte ses lunettes pour lire… c’est une cataracte nucléaire débutante !

aucun bilan étiologique n’est nécessaire devant une cataracte du sujet âgé… si ce n’est un petit interrogatoire

la chirurgie se pratique souvent sous anesthésie locale et en ambulatoire … pour peu que le sujet coopère et puisse revenir régulièrement aux consultations postopératoires

les cristallins artificiels en plexiglas sont extrêmement bien tolérés …et ceci avec plusieurs décennies de recul

la cataracte qui « repousse », c’est l’opacification secondaire de la capsule postérieure… fréquente mais facilement guérie par ouverture de la capsule par quelques impacts de laser YAG

les suites de la cataracte sont toujours simples… quand elles ne sont pas compliquées !