Pathologie palpébrale et lacrymale du sujet âgé. Le point en 2003

Professeur Philippe Gain, Docteur Damien Grivet, Docteur Gilles Thuret,
et Professeur Jean Maugery

Eversement du bord libre de la paupière inférieure, lié à une laxité excessive des tissus avec l’âge, l’ectropion « sénile » est souvent bilatéral et symétrique (figure 1 A). Il s’oppose à l’ectropion unilatéral compliquant la paralysie faciale. Souvent asymptomatique, le patient consultera parfois pour un larmoiement gênant, ou un œil rouge avec sensation de picotement, ou encore une gène esthétique. Il faut en apprécier la gravité en recherchant, grâce au test très simple par le collyre à la fluorescéine, une kératite prédominant en inférieur, là ou la cornée est exposée à l’air (lagophtalmie), ou, plus grave, un ulcère de cornée.

Le traitement de l’ectropion peut se limiter à des mesures « médicales » si la gène est modéré ou pour aider à passer un cap (paralysie faciale par exemple).: lubrification fréquente par des larmes artificielles, bandelette adhésives (type stéri-strips ®) aidant à l’occlusion des paupières. L’injection de toxine botulinique dans le muscle releveur de la paupière supérieure, provoquant un ptosis temporaire, a supplanté la blépharorraphie qui est devenue exceptionnelles en 2003. Mais le plus souvent, la chirurgie de remise ne tension de la paupière inférieure, sous anesthésie locale, en général les deux yeux en même temps, donnera un résultat définitif d’excellente qualité.

Retournement du bord libre de la paupière, dû à un déséquilibre des forces en faveur du muscle orbiculaire des paupières, il a tendance à enrouler la paupière sur elle-même. Il entraîne alors le frottement des cils sur la cornée (figure 1B). Contrairement à l’ectropion, il est rarement asymptomatique : le patient se plaint d’une rougeur oculaire, avec douleurs et sensation de corps étranger, causée par la kératite liée aux cils frottants. Le diagnostic est évident s’il est permanent mais souvent l’entropion n’est qu’intermittent (il est dit spasmodique) et il faut savoir le provoquer en demandant au sujet de fermer fort et plusieurs fois de suite les yeux. Comme pour l’ectropion, il faut en apprécier la gravité en recherchant une kératite ou un ulcère de cornée par instillation de fluorescéine.

Là aussi des solutions temporaires comme l’usage de bandelette adhésives visant à éverser la paupière peuvent être utilisées. Mais le plus souvent la chirurgie sous anesthésie locale s’impose et donnera de bons résultats.

Il s’agit de la contraction bilatérale tonique involontaire et spasmodique du muscle orbiculaire, responsable d’une fermeture plus ou moins complète des paupières durant quelques seconde ou quelques minutes. D’étiopathogénie obscure, il débute vers l’âge de 60 ans, et s’installe de façon progressive. Le blépharospasme est parfois très invalidant, conduisant s’il est trop fréquent, à un véritable état de « cécité » par fermeture palpébrale incoercible ! Il existe des facteurs d’atténuation (parole, chant, regard vers le haut) ou d’aggravation (fixation, regard vers le bas). A part, on distingue l’hémispasme facial secondaire à une paralysie faciale.

Son traitement est le triomphe des injections sous cutanées de toxine botulique. Réalisée dans un centre spécialisé, ces injections sont souvent efficaces (durant quelques mois), bien tolérées, mais nécessitent d’être répétées régulièrement. En cas d’échec ou d’échappement, la chirurgie est un recours possible.

Le ptosis sénile (figure 2), ou chute de la paupière supérieure lié à l’âge, est dû à l’involution des tissus orbitaires et palpébraux. Il est alors bilatéral et souvent très modéré. Parfois, il fait suite à une désinsertion du muscle releveur la paupière supérieure de son insertion au niveau du cartilage tarse. Cette désinsertion est parfois spontanée, ou plus souvent post traumatique, après un traumatisme minime («cocard»), ou encore une intervention sur le globe comme une chirurgie de la cataracte. Le ptosis « sénile » doit rester un diagnostic d’élimination. Il convient d’éliminer un ptosis neurologique par paralysie partielle du nerf oculomoteur commun (III) (chercher une mydriase et/ou une déviation du globe oculaire en dehors), un faux ptosis du syndrome de Claude Bernard Horner (chercher un myosis et une enophtalmie), ou encore une myasthénie du sujet âgé.

Souvent minime, il ne nécessite pas de traitement. S’il est sévère (axe visuel entravé) ou gênant esthétiquement, la chirurgie, là encore sous anesthésie locale, donnera généralement de bon résultat.

Les tumeurs palpébrale sont très fréquentes avec l’âge, bénignes ou surtout malignes. Le carcinome basocellulaire (figure 3 A) est la plus fréquente. Situé le plus souvent en paupière inférieure ou à l’angle interne, ses formes anatomo-cliniques sont nombreuses : nodulaires, pigmenté, plan cicatriciel, sclérosant, végétant, ulcéré (qui ressemble à un spinocellulaire), ou térébrant. Le point commun à ces formes anatomo-cliniques est l’existence de perles et de télangiectasies. Le diagnostic et le traitement reposent sur l’exérèse chirurgicale complète avec examen anatomopathologique, emportant souvent un fragment de paupière pleine épaisseur car on peut sans crainte réséquer un bon quart de paupière chez un sujet âgé en raison de la laxité tissulaire. La radiothérapie est exceptionnellement utilisée.

Le carcinome spinocellulaire est, par ordre de férquence, la seconde tumeur maligne des paupière. Il survient le plus souvent sur des lésions précancéreuses (kératose actinique, maladie de Bowen, cicatrice de brûlure…) et siège souvent au niveau du bord libre palpébral. Il se présente souvent sous la forme d’un placard indolore, plus ou moins nodulaire, pouvant être le siège d’une croûte (à ne surtout pas confondre avec un chalazion trainant…), d’une ulcération ou de simple squame. Il peut également revêtir un aspect de kyste, de papillome ou ressembler à une « corne cutanée ». Il n’a ni les perles ni les télangiectasies du basocellulaire. L'atteinte de la muqueuse conjonctivale est possible (figure 3 B) et alors caractéristique, ainsi qu’une rare adénopathie pré-tragienne. Comme pour le basocellulaire, l’exérèse chirurgicale est la règle et amène la guérison en une fois. La radiothérapie complémentaire est rarement nécessaire et non dénuée d’effets secondaires (sécheresse oculaire, cataracte…).

La défaillance du film lacrymal qui baigne et protège la cornée et la conjonctive, très fréquente avec l’âge, est responsable d’une conjonctivite chronique ou plus souvent d’une kérato-conjonctivite dite sèche. Ses étiologies sont multiples : atrophie des glandes lacrymales liée à l’âge, insuffisance lacrymale iatrogène (notamment prise de psychotropes qu’il conviendra systématiquement de rechercher et si possible d’arrêter), ectropion associé qui accentue la fuite de larmes. Le véritable syndrome de Gougerot-Sjögren est classique mais finalement assez rare. La symptomatologie est souvent bruyante et très mal vécu par les patients : sensation quasi permanente de cuisson, de picotement, de « sable » dans les yeux, de brûlures. Ces signes prédominent volontiers le matin (yeux collés au réveil), et sont accentués par le vent, les climatiseurs (air sec) ou la fumée de tabac. Un piège classique : le sujet se consulte souvent pour un « larmoiement réflexe paradoxal ». En effet, si la sécrétion lacrymale « de base » est défaillante dans la sécheresse, la sécrétion « réflexe » persiste généralement et se déclenche quand l’irritation devient insupportable. Ainsi le sujet pleure alors qu’il a l’œil sec ! L'examen roi est le test de Schirmer (figure 4 A) : une bandelette de papier buvard graduée est laissée 3 minutes dans le cul de sac conjonctival. La sécrétion lacrymale de base est insuffisante si moins de 10 millimètres de buvard sont imprégnés. La kératite sèche, principale complication, est à rechercher par le test à la fluorescéine (figure 4 B).

Le traitement de l’œil sec est substitutif : les larmes artificielles et gels ophtalmiques visqueux sont nombreux sur le marché. Leur instillation doit être fréquente (6, 8, 10 fois par jour…) jusqu’à amélioration (souvent incomplète) du confort du patient. Il conviendra de préférer les produits sans conservateurs car non allergisants. Dans les cas sévères, une obstruction des points lacrymaux par des petits bouchons méatiques (clous) sous anesthésie locale, peut limiter la fuite des larmes par les voies lacrymales. Les facteurs aggravants, médicaments, climatiseurs, fumée de tabac… seront bien sûr combattus.

La sténose des voies lacrymales (figure 5), assez fréquentes avec l’âge, ont en commun un symptôme: le larmoiement. Il en existe trois manifestations possibles, de gravité croissante. Le plus souvent, il s’agit d’un larmoiement chronique simple, plus ou moins gênant, obligeant le sujet à s‘essuyer le ou les yeux avec un mouchoir en permanence. Le traitement consiste alors à réaliser, lors d’une simple consultation, un sondage/lavage des voies lacrymales afin de forcer la sténose (figure 6). En cas d’échec, on pourra mettre en place une petite sonde « à demeure » afin de maintenir ouverts les points lacrymaux. En cas d'échec et uniquement si larmoiement est très gênant, une dacryocystorhinostomie peut être proposée. Cette intervention, réalisée sous anesthésie générale le plus souvent, vise à créer une nouvelle communication qui abouche directement (stomie) le sac lacrymal (dacryocyste) aux fosses nasales (rhino).

La seconde manifestation de la sténose lacrymale, plus rare, est la dacryocystite chronique (figure 7 A). Son signe pathognomonique est l’écoulement de mucus et/ou de pus par les points lacrymaux lors de la pression manuelle du sac lacrymal, situé dans l’angle interne des paupières. Une voussure du sac lacrymal est parfois visible, sans signes inflammatoires. Le traitement est alors la dacryocystorhinostomie avant que ne survienne la surinfection du sac lacrymal …ou dacryocystite aiguë. Les symptômes sont alors impressionnants : douleur aiguë lancinante, tuméfaction rougeur et chaude de l’angle interne, reflux purulent (figure 7 B). Un œdème de la paupière inférieure et de la joue est souvent présent, ainsi qu’une adénopathie sous maxillaire et de la fièvre. L’évolution spontanée de cet abcès peut se faire vers la fistulisation à la peau, mais la complication à redouter est la cellulite orbitaire. Il est nécessaire d’hospitaliser le patient pour traitement antibiotique parentéral. A froid (quelques semaines après), la dacryocystorhinostomie s’impose

"Pathologie orbito-palbébrale", Rapport de la Société Française d’Ophtalmologie 1998, J.P. ADENIS, S. MORAX et coll, 1998, Editions MASSON (830 pages)

ectropion et entropion : rechercher une kératite par instillation de fluoresceine

ptosis : se méfier d’un ptosis neurogène par paralysie du III

chirurgie des paupières : réalisée le plus souvent sous anesthésie locale, elle donne de bons résultats

blépharospasme : le triomphe des injections de toxine botulique

carcinome spinocellulaire : il peut toucher la muqueuse conjonctivale

carcinome spinocellulaire crouteux: ne pas conclure à un banal chalazion

sécheresse oculaire : ne pas se laisser piéger par le larmoiement réflexe paradoxal

larmes artificielles : à instiller souvent et préférer celles sans conservateurs

dacryocystite chronique : chercher le reflux de mucus à la pression du sac

dacryocystite aigue : elle est à opérer, à froid