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Sujets de contrôle du CSCT
Ophtalmologie
Pr Gain
et Pr Maugery
Sujet 1 (ci-dessous)
Sujet 2
Sujet 3
Sujet 4
Sujet 5
Sujet 6
Sujet 1 (CSCT ophtalmologie)
Barème sur 20 points
Enoncé : Vous êtes médecin généraliste.
Vous êtes appelé en urgence un soir à 20 heures au chevet d’une patiente de
70 ans qui se plaint d’une violente douleur à son oeil droit, survenue
brutalement depuis environ 1 heure. Elle n’y voit plus bien de cet œil, alors
qu’elle y voyait bien auparavant.
Question 1 : Quel diagnostic
suspectez-vous ? (5 points)
Glaucome aigu par
fermeture de l'angle de l'oeil droit
Question 2 : Comment allez-vous conduire
votre interrogatoire ainsi que votre examen clinique ophtalmologique succinct,
en sachant que vous n'avez qu'un lampe de poche (pas d'ophtalmoscope) pour faire
le diagnostic? (10 points)
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Interrogatoire
recherche (5 points) |
- médicament déclenchant
(effet atropine like = parasympatholytiques ou adrénaline like =
sympathomimétiques). Gare aux gouttes « anti-yeux rouges » ou
décongestionnant nasaux qui peuvent contenir de la néosynéphrine !
- antécédent
de « crisette » spontanément résolutive (flou visuel fugace,
halos autour des lumières fugace, petite douleur fugace)
- hypermétropie (= lunettes à centre
épais et bord fins, qui font les « gros yeux » derrière)
- nausées ou vomissements associés ? (50% des crises de GAAF, par réflexe
oculo-gastrique)
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Inspection de l’œil
en crise (3 points) |
- œil rouge, rougeur prédomine
surtout en périkératique (signe de gravité, alors qu’une rougeur
prédominant dans les culs de cas conjonctivaux est plutôt bénigne)
- cornée trouble (reflet glauque) car gorgée d’oedème
- pupille en semi mydriase piriforme a-réactive (mydriase
« mécanique » par opposition à la mydriase neurologique)
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Palpation bidigitale (2
points) |
- œil dur comme une
« bille de bois », à faire de façon comparative (œil adelphe
gauche non en crise)
Question 3 : Quelles mesures allez-vous
prendre au chevet de cette patiente ? (5 points)
- allo au service d’urgence
ophtalmologique de l’hôpital
- dire à la patiente "c'est grave, c’est urgent, vous risquez de
perdre l'œil sans traitement, il faut obligatoirement vous hospitalier en
ophtalmologie"
- transfert en VSL ou taxi suffit
- hopitalisation en ophtalmologie
- éventuellement donner un comprimé de DIAMOX si ne vomit pas (acétazolamide)
- dire à la patiente d’apporter son ordonnance (médicaments
contre-indiqués parfois à arrêter)
Si vous avez des lacunes, allez réviser au chapitre
7 « glaucome aigu » et au
chapitre
29 « œil douloureux »
Petit quizz à montrer à l’étudiant (ratrapage
possible d’un point par réponse exacte)
Parmi ces 3 yeux rouges avec cercle périkératique, qui est
le GAAF, qui est l’uveïte, qui est la kératite ?
  
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Sujet 2 (CSCT ophtalmologie)
Barème sur 20 points
Vous êtes médecin généraliste. Une femme
âgée de 60 ans prend rendez-vous à votre cabinet en ville car elle n’a
malheureusement pas pu avoir de rendez-vous avec les ophtalmologistes qui sont
saturés ! En effet, elle est très inquiète car depuis 3 jours, elle perçoit
un voile dans le champ visuel inférieur de son oeil droit. Ce voile est survenu
assez brutalement. Son oeil est blanc et elle ne souffre pas;
Question 1 : Quels sont les diagnostics
que vous suspectez ? (9 points)
- Décollement de rétine
(décollement probablement supérieur) (3 points)
- Occlusion
de branche artérielle rétinienne (probablement branche nasale ou temporale
supérieure) (3 points)
- Occlusion
de branche veineuse rétinienne (probablement branche nasale ou temporale
supérieure) (3 points)
Question 2 : Comment allez-vous conduire
votre interrogatoire pour orienter vers l’une ou vers l’autre de ces
étiologies ? (9 points)
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En faveur du
décollement de rétine, vous rechercherez (3 points) |
- une myopie (50% des DR
surviennent sur des yeux myopes, le fait d’être opéré de la myopie ne
change évidemment rien)
- une opération de cataracte (même parfaitement réalisée, risque encore
accru si a eu ouverture de la capsule au laser YAG)
- un traumatisme violent (contusion très violente, a fortiori une
perforation)
- des signes associés : éclairs lumineux (= phosphènes)
ou des mouches volantes (=myodésopsies)
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Occlusion de branche
artérielle rétinienne (3 points) |
- facteur de risque
embolique artériel (athérome carotidien ; valvulopathie, arythmie)
- maladie de Horton connue ou pas
- facteurs de risque vasculaire : HTA, diabète, tabac, cholérol
- survenue extrêmement brutale de l’accident (en coup de tonnerre)
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Occlusion de branche
veineuse rétinienne (3 points) |
- facteurs d’artériosclérose
: HTA, diabète, tabac, cholérol (car l’artère scléreuse écrase la
veine dans leur gaine adventicielle commune)
Question 3 : Au fait, énumérez l’ensemble
des causes de baisse d’acuité visuelle à oeil blanc et indolore. (3
points)
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Outre les 3
précédentes étiologies, rajouter |
névrite optique aigue
hémorragie dans le vitré
maculopathie aigue
Si vous avez des lacunes, allez réviser au chapitre10
« décollement de rétine » et au
chapitre
26 « baisse visuelle rapide »
Petit quizz à montrer à l’étudiant (ratrapage
possible d’un point par réponse exacte)
Avez vous reconnu le DR, l’occlusion de
branche artérielle, l’occlusion de branche veineuse ?
  
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Sujet 3 (CSCT ophtalmologie)
Barème sur 20 points
Ce sujet de 25 ans vient vous voir en urgence
à 23 heures car il ressent une violente douleur au niveau de son oeil droit
avec une photophobie intense et un larmoiement clair. Il est travailleur manuel,
il était au travail à l’usine jusqu’à 17 heures;
Question 1 : Quelles affections oculaires
traumatiques peuvent survenir sur le lieu de travail ? (4
points)
coup d'arc
(photo-traumatisme par les ultraviolets)
paille de cornée (métallique de surface)
perforation oculaire (avec ou sans corps étranger intraoculaire profond)
projection de caustique
Question 2 : Quelle(s) question(s) allez
vous lui poser pour orienter l’une ou l’autre de ces pathologies
traumatiques ? (8 points)
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En faveur du coup
d'arc |
soudure sans masque ou au
voisinage un soudeur !
survenue parfois 12 h avant ! (décalé dans la nuit, consulte à 3 h00 du
matin)
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En faveur de paille de
cornée |
travail de meulage,
ébarbage, ponçage, balayage etc…à faible énergie cinétique
attention ; si marteau et burin = pas une paille !!! mais un corps étranger
profond !
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En faveur de la
perforation oculaire (avec ou sans corps étranger intraoculaire
profond) |
- circonstance
typique : projection d’un outil (bris de mèche par exemple) ou d’un
petit éclat (en tapant marteau contre pièce de métal ou burin)
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En faveur projection
caustique |
évident !
Question 3 : Décrivez précisément
comment vous procédez, vous, médecin généraliste, pour soigner une paille
superficielle à votre cabinet (8 points)
Malade couché (bougera
moins et ouvrira plus facilement les yeux)
Bien éclairé
Bien grossi (idéal lampe loupe des dermatologues !)
Instiller anesthésique collyre (Novésine par exemple)
Mettre petit blépharostat (idéalement ! possible sans)
Oter la paille : avec coton tige, voir avec une pique mousse si équipé
Si pile au centre, si ancienne (plus de 24h), si reste rouille visible =
ophtalmo de ville en "petite urgence"
Déclaration d’accident du travail
… éviter de donner un arrêt de
travail SVP !!!
Antiseptique collyre (ex : vitabact 4 fois par jour 3 jours)
Dire que "ça va gratter encore 24 heures, comme si on avait pas enlevé
la paille…" mais qu’elle n’y est plus
Dire que s’il avait toujours mal ou une rougeur suspecte après 48h00, il
consulte l’ophatlmo (parfois rouille résiduelle à gratter, rarement abcès
de cornée)
Si vous avez des lacunes, allez réviser au chapitre
24 « traumatismes oculaires »
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Sujet 4 (CSCT ophtalmologie)
Barème sur 20 points
Enoncé : Il est en fait connu qu’un certain
nombre de maladies générales courantes en médecine de ville s’accompagnent
de complications oculaires avec une fréquence particulièrement importante.
Question 1 : Citez les principales de ces
pathologies et leurs principales complications oculaires (sans parler des
complications oculaires liées à leur traitement) (10
points)
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Diabete sucré (8
points) |
o retinopathie :
risque de cecite ; frequente aprèes 20 ans de diabete, tous les types de
diabete, 2 formes oedemateuse et ischémique, meilleur prevention =
equilibrage et lutte contre autres fact de risque vasculaires (tabac, chol,
HTA)
o autres complic : cataracte diabétique etc…
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HTA (2 points) |
o retinopathie
hypertensive : signes d’HTA (au maxi oed papillaire) ou d’artériosclerose
(croisements).
o le risque est l’occlusion de la veine
centrale de la rétine ou de ses branches
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Divers (éventuellement
1 point de plus) |
o secheresse
oculaire : dans Gougerot Sjogren
o uveites anterieures : dans SPA
Question 2 : Quels sont les éléments de
la surveillance ophtalmologique : fréquence des consultations ophtalmologiques
et type d’examens complémentaires ophtalmologiques à réaliser ? (10
points)
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Diabete sucré (8
points) |
o FO
dilaté / 1 fois par an
o angiographie retinienne en
fluorescence / 1 fois par an (ou moins ou plus selon que rien ou atteinte) (3
points)
o en cas de survenue d’ischémie rétinienne (angio) :
photocoagulation au laser Argon avant que ne survienne la néovascularisation
(et ses complication : hémorragies rétinniennes, hémorrragies dans le
vitré, glaucome néovasculaire, décollment de rétine tractionnel)
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HTA (2 points) |
o FO
dilaté 1 fois tous les 5 ans (lors du changement de lunettes de presbyte) (5
points)
Si vous avez des lacunes, allez réviser au chapitre
13 « œil et diabète »
et au chapitre
15 « œil et maladies générales »
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Sujet 5 (CSCT ophtalmologie)
Barème sur 20 points
Un certain nombre de thérapeutiques
générales, surtout si elles sont prescrites au long cours, sont susceptibles d’entraîner
des complications oculaires.
Question 1 : Quels sont ces médicaments
et leurs principales complications oculaires (10 +1
points)
- Cortisone au long cours :
cataracte (surtout sous capsulaire postérieure) et glaucome chronique à
angle ouvert
- Antipaludeens au long cours : maculopathie gravissime (irréversible)
- Ethambutol prologée : neuropathie optique retrobulbaire (le malade et
l’ophtalmol n’y voinet rien)
- Cordarone au long cours : dépots cornéens bénins assymptomatiques
- Parasymaptholytiques (atropines like comme antidépresseurs,
antispasmodiques etc…) ou sympathomimétiques (adrenaline like comme gouttes
vasoconstrictrices nasales) : risque déclencher une crise de glaucome
aigu par fermeture de l’angle
- Antidepresseurs, Antiacnéiques (ro-acutane) : syndrome sec
Question 2 : Quels sont les éléments de
la surveillance ophtalmologique : fréquence des consultations ophtalmologiques,
type d’examens complémentaires ophtalmologiques à réaliser ? (5
+1 points)
- Cortisone au long cours
: 2/an, examen à la lampe à fente (cataracte ?) et mesure de la
pression intraoculaire au tonometre (si hypertonie oculaire >20 mm de
mercure, alors réaliser FO pour examen des papilles (excavées ?
pâles ?) et champs visuel par périmétie automatisée : scotome
glaucomateux ?)
- Antipaludeens: 2/an, mesure acuité, vision colorée, FO (macula ?),
ERG (le plus sensible)
- Ethambutol : 2/an , mesure de l’acuité, FO (normal car rétrobulbaire !),
champs visuel, vision colorée, PEV
- Cordarone : RAS car bénins
- Parasymaptholytiques (atropines like comme antidépresseurs,
antispasmodiques etc…) ou sympathomimétiques (adrenaline like comme
gouttes vasoconstrictrices nasales) : RAS mais interroger avant de
prescrire : hypermetropie, ATCD de GAAF ???
- Antidepresseurs, Antiacnéiques (ro-acutane) : test de scirmer si
symptomes irritatifs
Question 3 : Que faire en cas d’anomalie
ophtalmologique iatrogène patente ? (5 +1 points)
- Cortisone au long cours
: si cataracte survient, tenter arrêter cortisone (rarement possible),
sinon chirurgie si cataracte gênante. Si HTO sévère , essayer sevrage
cortisoen, sinon traitment comme un glaucome chronique (collyres
hypotenseurs)
- Antipaludeens: 2/an, mesure acuité, vision colorée, FO (macula ?),
ERG (le plus sensible)
- Ethambutol : STOP formel ! risqué cécité !
- Cordarone : RAS ne pas arrêter car dépots cornéeens
asymptomatiques et banals
- Parasymaptholytiques ou sympathomimétiques déclenchant un GAAF :
STOP pendant la crise (pas toujours possible avec antidépresseurs par
exemple). Une fois iridotomie laser bilatérale réalisée (et perméable) ,
reprise possible
- Antidepresseurs, Antiacnéiques (ro-acutane) :
prescrire larmes artificielles
Si vous avez des lacunes, allez réviser au chapitre
34 « effets secondaires ophtalmo des médicaments »
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Sujet 6 (CSCT ophtalmologie)
Barème sur 20 points
Le généraliste est souvent en première
ligne face à des affections oculaires sévères du nouveau né ou du
nourisson
Question : Enumérez-les en donnant
les principaux signes (sans avoir aucun matériel d’examen) et la conduite à
tenir simple
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Leucocorie (pupille
blanche) (5 points) |
o Causes
= cataracte congénitale et rétinoblastome
o visible à l’inspection des
pupilles (normalement bien noires) ou sur une photo au flasch sans anti yeux
rouges (perte d’un des deux reflets rétiniens normalement rouges
orangés)
o parfois strabime associé car
amblypoie de l’œil malade fait qu’il part en strabisme,
o consulter d’urgence
(cataracte = souvent chirurgie, retinoblastome = chimiothérapie, parfois
énucléation)
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Larmoiement clair
chronique (5 points) |
o
Cause = imperforation transitoire voies
lacrymonasales
o souvent spontanément résolutive, traiter au
coup par coup les épisodes de surinfection liées à la stase
(conjonctivites purulentes : nettoyage au sérum physiologique, collyre
antibiotique)
o si pas disparu après 3 mois alors adresser
à l’ophtalmo pour lavage voir sondage)
o Attention : un diagnostic
différentiel : le glaucome congénital, parfois révélé par un
larmoiement clair (5 points)
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Glaucome congénital (5
points) |
o
3 symptomes : grand yeux (trop beaux yeux
par augmentation du diamètre cornéen) ; parfois larmoiment et
photophobie, à l’extrème cornée oedméateuse
o faire consulter d’urgence car chirurgie
obligatoire (5 points)
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Strabisme (5
points) |
o
banal avant 3 mois (immaturité oculomotrice du
noursisson)
o inquiétant si persiste après 3 mois, si
grand angle, si toujours le même œil
o un diagnostic différentiel : ne pas
confondre strab convergent et epicanthus(replis palpébral interne telle une
troisième paupière d’oiseau). Dans ce cas reflet cornéens centrés
(braquer une lampe de face, les reflets sont pile au centre des deux
cornées)
o alors consulter pour éliminer une cause
organique (comme une cataracte ou une tumeur) ou une hypermétropie (l’accomodation
permanente le fait converger)
o traitement = lutte contre l’amblyopie,
correction d’une hypermetropie eventuelle, puis chirurgie (5
points)
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Signes de malvision de
l’enfant (5 points) |
o
signe digito-oculaire (fait l’éventail avec
sa main devant les yeux pour faire alterner jour/nuit), signe de
fransceschetti (se frotte les yeux pour se créer des phosphènes),
nystagmus, strabisme
o et anomalie au depistage visuel
o alors consulter
Si vous avez des lacunes, allez réviser au chapitre
5 « cataracte », au chapitre
9 « glaucome congénital »,
au chapitre
19 « pathologie lacrymale », au
chapitre
30 « strabisme », au chapitre
31 « dépistage visuel » et
au chapitre
35 « handicap visuel ».
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